О некоторых вопросах, связанных с введением в Российской Федерации электронного паспорта самоходной машины и других видов техники

г. ____________________

"____" ______________ 20___ г.

Субъект персональных данных

(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

(наименование документа, удостоверяющего личность)

серия ____________ N ____________ выдан __________________________________________________

,

(кем и когда выдан документ)

проживающий (проживающая) по адресу

,

в лице представителя субъекта персональных данных (заполняется в случае получения согласия от представителя субъекта персональных данных)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

(наименование документа, удостоверяющего личность)

серия ____________ N ____________ выдан __________________________________________________

,

(кем и когда выдан документ)

проживающий (проживающая) по адресу

,

действующий от имени субъекта персональных данных на основании

,

(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия
представителя субъекта персональных данных)

принимаю решение о предоставлении моих персональных данных и даю согласие на их обработку свободно, своей волей и в своем интересе.

.

(наименование и адрес оператора, получающего согласие субъекта персональных данных)

.

(наименование и адрес лица, осуществляющего совместно с оператором обработку персональных данных в интересах субъекта персональных данных)

Согласие дается на обработку персональных данных с целью внесения сведений в электронный паспорт самоходной машины и других видов техники (далее - машина) о собственнике машины и осуществления идентификации и аутентификации субъекта персональных данных в системах электронных паспортов транспортных средств (электронных паспортов шасси транспортных средств) и электронных паспортов самоходных машин и других видов техники (далее - системы электронных паспортов), предоставляющую возможность получения сведений из систем электронных паспортов и внесения сведений в электронный паспорт машины.

     Согласие дается на обработку следующих персональных данных:

     фамилия, имя, отчество (при наличии);

     дата рождения;

     идентификационный номер налогоплательщика;

     страховой номер индивидуального лицевого счета;

     документ, удостоверяющий личность, - наименование документа, номер и серия (при наличии) документа, дата оформления (выдачи) документа;

     номер мобильного телефона;

     адрес электронной почты (при наличии).

Согласие дается на обработку персональных данных с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, которая включает в себя сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ) профессиональному объединению страховщиков, созданному в соответствии со статьей 24 Федерального закона "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств", и страховым организациям, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Согласие на обработку персональных данных действует бессрочно или до его отзыва субъектом персональных данных путем письменного обращения к оператору.

Субъект персональных данных уведомляется о том, что в случае отзыва субъектом персональных данных согласия на обработку персональных данных оператор вправе продолжить обработку персональных данных без согласия субъекта персональных данных в соответствии с частью 2 статьи 9 Федерального закона "О персональных данных".

(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью, подпись субъекта (представителя субъекта) персональных данных)