Форма
Выписка из листка нетрудоспособности, сформированного в форме электронного документа
Номер листка нетрудоспособности | ||
Наименование медицинской организации | ||
ОГРН медицинской организации | ||
Фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица | ||
СНИЛС | ||
Период нетрудоспособности | с | по |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) врача | ||
Номер листка нетрудоспособности (предыдущий, последующий) | ||
Статус (открыт, закрыт и другие) | ||
Тип листка нетрудоспособности (первичный, дубликат, продолжение) | ||
Причина нетрудоспособности застрахованного лица (заболевание, травма и другие) | ||
Приступить к работе |
Дата формирования выписки | " | " | 20 | г. | ||||||
Дата выдачи выписки | " | " | 20 | г. | ||||||
Сведения о лице, выдавшем выписку: | ||||||||||
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя медицинской организации) | ||||||||||
(дата) | (подпись) | |||||||||
Справочно: Полные сведения об электронном листке нетрудоспособности можно посмотреть в Личном кабинете получателя социальных услуг Фонда социального страхования Российской Федерации на сайте: fss.gov.ru. | ||||||||||