(форма)
РАЗРЕШЕНИЕ
на временные сбросы загрязняющих веществ (за исключением радиоактивных веществ) в водные объекты
Разрешение от __________ N _________
Наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя | |||||||||||||||
(полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица, организационно-правовая форма, ф.и.о. индивидуального предпринимателя и его паспортные данные) | |||||||||||||||
Код объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду, в соответствии с пунктами 4 и 5 статьи 69_2 Федерального закона "Об охране окружающей среды" | |||||||||||||||
Разрешается осуществлять временный сброс загрязняющих веществ в составе сточных и (или) дренажных вод: | |||||||||||||||
по выпускам N | в период с | по | . | ||||||||||||
(дата) | (дата) | ||||||||||||||
Сведения о ранее выданных разрешениях на временные сбросы загрязняющих веществ (за исключением радиоактивных веществ) в водные объекты (в случае продления разрешения): | |||||||||||||||
разрешение от | N | с указанием разрешенного | |||||||||||||
периода временного сброса загрязняющих веществ в составе сточных и (или) дренажных вод | |||||||||||||||
по выпускам N | в период | ||||||||||||||
с | по | ||||||||||||||
(дата) | (дата) | . | |||||||||||||
Перечень загрязняющих веществ и масса временно разрешенных сбросов по каждому из (___ штук) выпусков сточных вод на каждый из этапов реализации плана мероприятий по охране окружающей среды с указанием календарной даты начала и окончания этапа указаны в приложении (на _____ листах) к настоящему разрешению, которое является неотъемлемой частью разрешения.
(должность) | (подпись) | (расшифровка подписи) | ||
М.П. (при наличии) |