Действующий

Об утверждении Правил выдачи разрешения на временные сбросы

Приложение N 1
к Правилам выдачи разрешения
на временные сбросы



(форма)



ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение (продление, переоформление) разрешения на временные сбросы загрязняющих веществ (за исключением радиоактивных веществ) в водные объекты


     Наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя)

(полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица,

ф.и.о. индивидуального предпринимателя и его паспортные данные)

Код объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду, в соответствии с пунктами 4 и 5 статьи 69_2 Федерального закона "Об охране окружающей среды"

Направляем на рассмотрение документы для выдачи (продления, переоформления) разрешения на временные сбросы загрязняющих веществ (за исключением радиоактивных веществ) в водные объекты:

1.

2.

(опись представляемых документов)

(должность руководителя)

(подпись руководителя)

(расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)