к Порядку предоставления единовременной
материальной помощи военнослужащим,
лицам, проходящим службу в войсках
национальной гвардии Российской Федерации
и имеющим специальное звание полиции,
лицам, пребывающим (пребывавшим) в
добровольческих формированиях,
содействующих выполнению специальных
задач, возложенных на Вооруженные Силы
Российской Федерации, принимающим участие
в специальной военной операции на территориях
Донецкой Народной Республики, Луганской
Народной Республики, Запорожской области,
Херсонской области и Украины, получившим
ранение (контузию, травму, увечье) в ходе
проведения специальной военной операции
на территориях Донецкой Народной Республики,
Луганской Народной Республики, Запорожской
области, Херсонской области и Украины
(при выполнении специальных задач)
| В |
| |||||||||
|
| ||||||||||
|
| ||||||||||
| от |
| |||||||||
|
| , | |||||||||
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||
|
| ||||||||||
| дата рождения |
| , | ||||||||
|
| ||||||||||
| адрес регистрации по месту жительства: | ||||||||||
|
| ||||||||||
|
| ||||||||||
|
| ||||||||||
|
| ||||||||||
| паспорт: серия |
| N |
| |||||||
|
| ||||||||||
| дата выдачи |
| |||||||||
|
| ||||||||||
| кем выдан |
| |||||||||
|
| ||||||||||
|
| ||||||||||
| номер телефона |
| |||||||||
|
| ||||||||||
| адрес эл. почты (при наличии) |
| |||||||||
|
| ||||||||||
| СНИЛС |
| |||||||||
| |||||||||||
| |||||||||||
Заявление о предоставлении единовременной материальной помощи | |||||||||||
| |||||||||||
| |||||||||||
Прошу предоставить мне единовременную материальную помощь в связи с получением ранения (контузии, травмы, увечья) в ходе проведения специальной военной операции на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области, Херсонской области и Украины (при выполнении специальных задач). | |||||||||||
| |||||||||||
Прошу перечислить единовременную материальную помощь |
| ||||||||||
| . | ||||||||||
(реквизиты банка и номер лицевого счета) | |||||||||||
| |||||||||||
При подаче заявления предъявлены следующие документы: | |||||||||||
| |||||||||||
|
| Документ, удостоверяющий личность и гражданство военнослужащего или добровольца. | |||||||||
| |||||||||||
|
| Документ, подтверждающий место жительства в Санкт-Петербурге, место пребывания в Санкт- | |||||||||
Петербурге, воинский учет в военных комиссариатах районов города Санкт-Петербурга или заключение контракта о прохождении военной службы в Вооруженных Силах Российской Федерации через пункт отбора на военную службу по контракту (1 разряда) по Санкт-Петербургу Западного военного округа Министерства обороны Российской Федерации либо федеральное казенное учреждение "Военный комиссариат города Санкт-Петербурга" (перечислить): | |||||||||||
| |||||||||||
| |||||||||||
| |||||||||||
| . | ||||||||||
| |||||||||||
|
| Документ, подтверждающий направление федеральным казенным учреждением "Военный | |||||||||
комиссариат города Санкт-Петербурга" в добровольческие формирования, содействующие выполнению специальных задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации (для добровольцев). | |||||||||||
| |||||||||||
|
| Справка медицинской организации о получении ранения (контузии, травмы, увечья). | |||||||||
| |||||||||||
|
| Документ, подтверждающий участие в специальной военной операции и факт получения | |||||||||
ранения (контузии, травмы, увечья) в ходе проведения специальной военной операции (при выполнении специальных задач) (перечислить): | |||||||||||
| |||||||||||
| |||||||||||
| |||||||||||
| |||||||||||
| . | ||||||||||
| |||||||||||
|
| Документ, подтверждающий установление инвалидности вследствие военной травмы либо | |||||||||
вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в связи с исполнением обязанностей по контракту о пребывании в добровольческом формировании (справка, подтверждающая факт установления инвалидности, выдаваемая федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы; выписка из акта освидетельствования гражданина, признанного инвалидом, выдаваемая федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы) (при наличии). | |||||||||||
| |||||||||||
|
| Документ, содержащий номер счета и реквизиты кредитного учреждения. | |||||||||
| |||||||||||
|
| Документы, удостоверяющие личность представителя (паспорт гражданина Российской | |||||||||
Федерации или временное удостоверение личности, выданное на период его замены), и документ, подтверждающий его полномочия, как представителя военнослужащего или добровольца (доверенность, оформленная в соответствии с законодательством Российской Федерации) (при подаче заявления представителем военнослужащего или добровольца). | |||||||||||
| |||||||||||
| |||||||||||
" |
| " |
| 202 |
| г. |
|
|
| ||
|
| (подпись) |
| (расшифровка) | |||||||
| |||||||||||
Документы приняты | |||||||||||
| |||||||||||
" |
| " |
| 202 |
| г. |
|
|
| ||
|
| (подпись) |
| (расшифровка) | |||||||