Об утверждении форм документов, используемых Федеральной налоговой службой в процессе лицензирования деятельности по производству и реализации защищенной от подделок полиграфической продукции и деятельности по организации и проведению азартных игр в букмекерских конторах или тотализаторах (с изменениями на 25 декабря 2023 года)

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное фирменное наименование, организационно-правовая форма юридического лица; фамилия, имя и отчество (при наличии) физического лица или индивидуального предпринимателя)

     Адрес места нахождения (места жительства)

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

     Документ, удостоверяющий личность физического лица:

(вид документа)

серия

N

дата выдачи

.

     Почтовый адрес:

     Адрес электронной почты:

в соответствии с частью 8 статьи 21 Федерального закона N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" просит предоставить из реестра лицензий на осуществление

(лицензируемый вид деятельности)

сведения о лицензии

(регистрационный номер лицензии и дата предоставления лицензии)

в виде

(выписки из реестра лицензий, копии акта о принятом решении)

в электронной форме (на бумажном носителе).

(должность)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество)
(отчество указывается при наличии)

М.П. (при наличии)