ПРОТОКОЛ
осмотра места несчастного случая, происшедшего
"____" ____________ 20___ г. с | |||
(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего) | |||
"____" ____________ 20___ г. | |||
(место составления протокола) | |||
Осмотр начат в | час. | мин. | |||
Осмотр окончен в | час. | мин. |
Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая на производстве, | |||||||
образованной приказом | |||||||
(фамилия, инициалы работодателя - физического лица либо наименование | |||||||
от "____" ____________ 20___ г. N | , | ||||||
организации) | |||||||
(должность, фамилия, инициалы председателя (члена комиссии), производившего опрос) | |||||||
произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в | |||||||
(наименование организации | |||||||
и ее структурного подразделения либо фамилия и инициалы работодателя - физического лица; дата несчастного случая) | |||||||
с | |||||||
(профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего) | |||||||
Осмотр проводился в присутствии | |||||||
(фамилии, инициалы других лиц, участвовавших в осмотре; | |||||||
другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и другие) | |||||||
В ходе осмотра установлено: | |||
1. Обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на момент осмотра: | |||
(изменилась или нет по свидетельству пострадавшего или очевидцев несчастного случая, | |||
краткое изложение существа изменений) | |||
2. Описание места (агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого оборудования | |||
(при наличии), где произошел несчастный случай: | |||
(точное указание места несчастного случая, тип | |||
(марка), инвентарный хозяйственный номер агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого оборудования (при наличии) | |||
; | |||
3. Описание части оборудования (постройки, сооружения), материала, инструмента, приспособлений и других предметов, которыми была нанесена травма: | |||
(указывается конкретно их наличие и состояние) | |||
4. Наличие и состояние защитных ограждений и других средств и приборов безопасности: | |||||||||||||||||
; | |||||||||||||||||
(блокировок, средств сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений (занулений), изоляции проводов и других) | |||||||||||||||||
5. Наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которыми пользовался пострадавший: | |||||||||||||||||
(указываются сведения о выдаче и получении пострадавшим средств индивидуальной защиты и их состояние) | |||||||||||||||||
; | |||||||||||||||||
6. Наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние | |||||||||||||||||
; | |||||||||||||||||
7. Состояние освещенности и температуры: | |||||||||||||||||
(наличие приборов освещения, их состояние и уровень освещенности) | |||||||||||||||||
(наличие приборов обогрева/охлаждения помещений и их состояние) | |||||||||||||||||
8. Сведения о рабочем месте: | |||||||||||||||||
8.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда: | Код 3.08. | ||||||||||||||||
(с указанием индивидуального номера | |||||||||||||||||
рабочего места, класса (подкласса) условий труда) если специальная оценка условий труда не проводилась указывается "не проводилась" | |||||||||||||||||
8.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда рабочих мест | |||||||||||||||||
ИНН | |||||||||||||||||
(наименование, ИНН) | |||||||||||||||||
(если специальная оценка условий труда не проводилась данный пункт не заполняется) | |||||||||||||||||
8.3. Сведения о проведенной оценке | |||||||||||||||||
профессиональных рисков на рабочем месте: | |||||||||||||||||
(дата проведения; | |||||||||||||||||
локальный нормативный акт организации, в котором отражены данные о проведенной оценке профессиональных рисков на рабочем месте и (или) | |||||||||||||||||
на месте (объекте), где произошел несчастный случай, сведения об ознакомлении пострадавшего с результатами оценки профессиональных рисков) | |||||||||||||||||
; | |||||||||||||||||
(если оценка профессиональных рисков на рабочем месте не проводилась указывается "не проводилась") | |||||||||||||||||
В ходе осмотра проводилась: | |||||||||||||||||
(фотосъемка, видеозапись и иные способы фиксации) | |||||||||||||||||
С места происшествия изъяты: | |||||||||||||||||
(перечень и индивидуальные характеристики изъятых предметов и кем изъяты) | |||||||||||||||||
К протоколу осмотра прилагаются: | |||||||||||||||||
(схема места происшествия, фотографии и иные способы фиксации) | |||||||||||||||||
Перед началом, в ходе либо по окончании осмотра от участвующих в осмотре лиц | |||||||||||||||||
(их процессуальное положение, фамилия, инициалы) | |||||||||||||||||
заявления. | Содержание заявлений: | ||||||||||||||||
(поступили, не поступили) | |||||||||||||||||
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр места происшествия) | |||||||||||||||||
(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в осмотре места происшествия) | |||||||||||||||||
С настоящим протоколом ознакомлены | |||||||||||||||||
(подписи, фамилии, инициалы участвовавших в осмотре лиц, дата) | |||||||||||||||||
Протокол прочитан вслух | |||||||||||||||||
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр, дата) | |||||||||||||||||
Замечания к протоколу | |||||||||||||||||
(содержание замечаний либо указание на их отсутствие) | |||||||||||||||||
Протокол составлен | |||||||||||||||||
(должность, фамилия, инициалы председателя (члена) комиссии, проводившего осмотр, подпись, дата) | |||||||||||||||||