ПРОТОКОЛ
опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица)
"____" ____________ 20___ г. | ||
(место составления протокола) |
Опрос начат в | час. | мин. | |||
Опрос окончен в | час. | мин. |
Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая, образованной | ||||||||||||||||
приказом | ||||||||||||||||
(фамилия, инициалы работодателя - физического лица либо наименование | ||||||||||||||||
от "____" ____________ 20___ г. N | ||||||||||||||||
организации) | ||||||||||||||||
(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии (члена комиссии), производившего опрос) | ||||||||||||||||
в помещении | ||||||||||||||||
(указывается место проведения опроса) | ||||||||||||||||
произведен опрос пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного | ||||||||||||||||
(нужное подчеркнуть) | ||||||||||||||||
лица организации): | ||||||||||||||||
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||||||||
2. Дата рождения | ||||||||||||||||
3. Место рождения | ||||||||||||||||
4. Место жительства и (или) регистрации | ||||||||||||||||
телефон | электронная почта | |||||||||||||||
5. Гражданство | ||||||||||||||||
6. Образование | ||||||||||||||||
7. Семейное положение, состав семьи | ||||||||||||||||
(заполняется при опросе пострадавшего) | ||||||||||||||||
8. Место учебы или работы | ||||||||||||||||
9. Профессия, должность | ||||||||||||||||
10. Иные данные о личности опрашиваемого | ||||||||||||||||
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого) | ||||||||||||||||
Иные лица, участвовавшие в опросе | ||||||||||||||||
(фамилия, инициалы лиц, участвовавших в опросе; | ||||||||||||||||
другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и другие) | ||||||||||||||||
Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств | ||||||||||||||||
(каких именно, кем применяются) | ||||||||||||||||
По существу несчастного случая, происшедшего "____" ____________ 20___ г. с | ||||||||||||||||
(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего) | ||||||||||||||||
могу показать следующее: | ||||||||||||||||
(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них) | ||||||||||||||||
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата) | ||||||||||||||||
Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц | ||||||||||||||||
(их процессуальное положение, фамилия, инициалы) | ||||||||||||||||
заявления | Содержание заявлений: | |||||||||||||||
(поступили, не поступили) | ||||||||||||||||
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос) | ||||||||||||||||
(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе) | ||||||||||||||||
С настоящим протоколом ознакомлен | ||||||||||||||||
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого) | ||||||||||||||||
Протокол прочитан вслух | ||||||||||||||||
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос) | ||||||||||||||||
Замечания к протоколу | ||||||||||||||||
(содержание замечаний либо указание на их отсутствие) | ||||||||||||||||
Протокол составлен | ||||||||||||||||
(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица, проводившего опрос, подпись) | ||||||||||||||||