Об утверждении Положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях, форм документов, соответствующих классификаторов, необходимых для расследования несчастных случаев на производстве (с изменениями на 25 апреля 2024 года)

 "____" ____________ 20___ г.

(место составления протокола)

Опрос начат в

час.

мин.

Опрос окончен в

час.

мин.

Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая, образованной

приказом

(фамилия, инициалы работодателя - физического лица либо наименование

от "____" ____________ 20___ г. N

организации)

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии (члена комиссии), производившего опрос)

в помещении

(указывается место проведения опроса)

произведен опрос пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного

(нужное подчеркнуть)

лица организации):

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)

2. Дата рождения

3. Место рождения

4. Место жительства и (или) регистрации

телефон

электронная почта

5. Гражданство

6. Образование

7. Семейное положение, состав семьи

(заполняется при опросе пострадавшего)

8. Место учебы или работы

9. Профессия, должность

10. Иные данные о личности опрашиваемого

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)

Иные лица, участвовавшие в опросе

(фамилия, инициалы лиц, участвовавших в опросе;

другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и другие)

Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств

(каких именно, кем применяются)

По существу несчастного случая, происшедшего "____" ____________ 20___ г. с

(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)

могу показать следующее:

(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них)

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц

(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)

заявления

Содержание заявлений:

(поступили, не поступили)

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос)

(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе)

С настоящим протоколом ознакомлен

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)

Протокол прочитан вслух

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос)

Замечания к протоколу

(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

Протокол составлен

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица, проводившего опрос, подпись)