Форма Н-1ЧС (Форма Н-1С)
УТВЕРЖДАЮ | |
(подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя) | |
"____" ____________ 20___ г. | |
Печать (при наличии печати) |
АКТ N ________
о несчастном случае на производстве
Код | 3.01. |
1. Дата несчастного случая | |
(число, месяц, год) |
1.1. Время происшествия несчастного случая | Код 3.02. | |
(местного времени) | ||
1.2. Количество полных часов от начала работы | Код 3.03. | |
(часы) | ||
2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший | ||
ИНН | |||||
(наименование организации, адрес в пределах места нахождения юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика, | |||||
Код 3.04. | |||||
ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД), численность работников; | |||||
фамилия, инициалы работодателя - физического лица, его регистрационные данные) | |||||
Наименование структурного подразделения | |||||
3. Организация (физическое лицо), направившая(-ее) работника | |||||
ИНН | |||||
(наименование организации, адрес в пределах места нахождения юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика | |||||
Код 3.04. | |||||
ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД); | |||||
фамилия, инициалы физического лица, его регистрационные данные) | |||||
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая: | |||||
(фамилия, инициалы, должности и место работы) | |||||
5.Сведения о пострадавшем: | ||
5.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||
5.2. Пол (мужской, женский) | Код 3.05. | |
5.3. Дата рождения | Код 3.06. | |
5.4. Профессиональный статус | Код 3.12 | |
5.5. Статус занятости | Код 3.13 | |
5.6. Профессия (должность) | Код 3.14. |
5.7. Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай | ||||
(число полных лет и месяцев) | ||||
, в том числе в данной организации | Код 3.07. | |||
(число полных лет и месяцев) | ||||
6. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай: | |||
6.1. Место происшествия: | |||
(краткое описание места происшествия с указанием адреса места происшествия) | |||
6.2. Опасные и (или) вредные производственные факторы: | |||
(указываются опасные и (или) вредные производственные | |||
факторы со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая) | |||
6.3. Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю (при наличии): | |||
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель) | |||
7. Обстоятельства несчастного случая: | |||
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий | |||
и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, установленные | |||
в ходе расследования, указываются сведения о причинно-следственной связи между несчастным случаем и исполнением пострадавшим трудовых обязанностей | |||