Форма Н-1ПС
УТВЕРЖДАЮ | |
(подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя) | |
"____" ____________ 20___ г. | |
Печать (при наличии печати) |
АКТ N ________
о несчастном случае на производстве
Код | 3.01. |
1. Дата несчастного случая | ||||||
(число, месяц, год) | ||||||
1.1. Время происшествия несчастного случая | Код 3.02. | |||||
(местного времени) | ||||||
1.2. Количество полных часов от начала работы | Код 3.03. | |||||
(часы) | ||||||
2. Профессиональная спортивная организация, работником которой является (являлся) пострадавший | ||||||
(наименование, адрес в пределах места нахождения юридического лица, | ||||||
ИНН | ||||||
идентификационный номер налогоплательщика, код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД) | ||||||
3. Организация, направившая работника | |||
ИНН | |||
(наименование, адрес в пределах места нахождения юридического лица, | |||
идентификационный номер налогоплательщика, код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД) | |||
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая: | |||
(фамилия, инициалы, должность и место работы) | |||
5. Сведения о пострадавшем: | |||
5.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||
5.2. Пол (мужской, женский) | Код 3.05. | ||
5.3. Дата рождения | Код 3.06. | ||
5.4. Профессия (должность) | Код 3.14. | ||
5.5. Стаж профессионального занятия видом спорта, при проведении которого произошел несчастный | ||
случай | ||
(число полных лет и месяцев) | ||
5.6. Семейное положение | ||
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на | ||
иждивении пострадавшего) | ||
6. Краткая характеристика места (спортивного объекта), где произошел несчастный случай: | ||
(наименование и адрес организации, где проводилась подготовка к спортивным соревнованиям или спортивные соревнования, | ||
описание места происшествия с указанием опасных факторов, | ||
типа используемого спортивного оборудования (при наличии), его основных параметров, года изготовления, кто и когда устанавливал и так далее) | ||
6.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда: | Код 3.08. | ||||||||
(с указанием индивидуального номера | |||||||||
рабочего места, класса (подкласса) условий труда) если специальная оценка условий труда не проводилась указывается "не проводилась" | |||||||||
6.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда рабочих мест | |||||||||
ИНН | |||||||||
(наименование, ИНН) | |||||||||
(если специальная оценка условий труда не проводилась данный пункт не заполняется) | |||||||||
6.3. Сведения о проведенной оценке профессиональных рисков на рабочем | |||||||||
месте: | |||||||||
(дата проведения; локальный нормативный акт организации, в котором отражены данные о проведенной оценке профессиональных рисков на рабочем месте и (или) | |||||||||
на месте (объекте), где произошел несчастный случай; сведения об ознакомлении пострадавшего с результатами оценки профессиональных рисков) | |||||||||
; | |||||||||
(если оценка профессиональных рисков на рабочем месте не проводилась указывается "не проводилась") | |||||||||
7. Описание обстоятельств несчастного случая: | |||||||||
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий | |||||||||
и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, | |||||||||
установленные в ходе расследования) | |||||||||
7.1.Вид происшествия | Код 1. | ||||||||
указывается вид (тип) несчастного случая | |||||||||
7.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское | |||||||||
заключение о тяжести повреждения здоровья: | Код МКБ | ||||||||
Код 3.01. | |||||||||
7.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного, наркотического или иног токсического опьянения: | |||||||||
(нет, да - указывается состояние и степень опьянения | |||||||||
в соответствии с заключением по результатам медицинского освидетельствования с указанием его реквизитов) | |||||||||
7.4. Очевидцы несчастного случая: | |||||||||
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, телефон, электронная почта) | |||||||||
8. Причины несчастного случая: | Основная | Код 2. | ||
(указываются основная и сопутствующие | ||||
Сопутств. | Код 2. | |||
причины несчастного случая | ||||
со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных | ||||
нормативных актов) | ||||
9. Лица, допустившие нарушение установленных нормативных требований: | ||||
(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, | ||||
предусматривающих их ответственность за нарушения, | ||||
явившиеся причинами несчастного случая, указанными в пункте 8 настоящего акта; | ||||
при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего в порядке, определенном Трудовым кодексом Российской Федерации, | ||||
указывается степень его вины в процентах) | ||||