СООБЩЕНИЕ
о последствиях несчастного случая на производстве и принятых мерах
Несчастный случай на производстве, происшедший | ||||||
(дата несчастного случая) | ||||||
с | ||||||
(фамилия, инициалы пострадавшего) | ||||||
работающим(ей), работавшим(ей) | ||||||
(профессия (должность) пострадавшего, место работы: | ||||||
наименование, адрес в пределах места нахождения юридического лица, фамилия и инициалы работодателя - физического лица | ||||||
и его регистрационные данные, индивидуальный номер рабочего места, определенный по результатам проведения специальной оценки условий труда) | ||||||
Данный несчастный случай оформлен актом о несчастном случае на производстве N | , | |||||
утвержденным "____" ____________ 20___ г. | ||||||
(должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт о несчастном случае на производстве) | ||||||
Последствия несчастного случая на производстве: | |||
1. Пострадавший выздоровел; переведен на другую работу; установлена инвалидность III, II, I групп; умер; | |||
(нужное подчеркнуть) | Код | 3.15. | |
2. Окончательный диагноз по заключению (справке) лечебного учреждения | ||||||||||||
(при несчастном случае со смертельным исходом - экспертное заключение о причинах смерти | ||||||||||||
; | ||||||||||||
судебно-медицинской экспертизы) | ||||||||||||
3. Продолжительность временной нетрудоспособности пострадавшего | дней. | |||||||||||
Освобожден от работы с "____" ____________ 20___ г. по "____" ____________ 20___ г. | ||||||||||||
Продолжительность выполнения другой работы (в случае перевода пострадавшего на другую | ||||||||||||
работу) | рабочих дней; | |||||||||||
4. Стоимость испорченного оборудования, механизмов и инструмента в результате несчастного | ||||||||||||
случая на производстве | руб.; | |||||||||||
5. Стоимость разрушенных зданий и сооружений в результате несчастного случая на | ||||||||||||
производстве | руб.; | |||||||||||
6. Сумма прочих расходов (на проведение экспертиз, исследований, оформление материалов | ||||||||||||
и других) | руб.; | |||||||||||
7. Суммарный материальный ущерб от последствий несчастного случая на производстве | ||||||||||||
руб.; | ||||||||||||
(сумма строк 4-6) | ||||||||||||
8. Сведения о назначении сумм ежемесячных выплат пострадавшему в возмещение вреда | ||||||||||||
; | ||||||||||||
(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм, размер сумм) | ||||||||||||
9. Сведения о назначении сумм ежемесячных выплат лицам, имеющим право на их получение | ||||||||||||
(в случае смерти пострадавшего): | ||||||||||||
(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика | ||||||||||||
; | ||||||||||||
о назначении указанных сумм, размер сумм) | ||||||||||||
10. Сведения о решении о возбуждении (отказе в возбуждении) уголовного дела по факту | ||||||||||||
несчастного случая на производстве: | ||||||||||||
(дата, номер и краткое содержание решения о возбуждении (отказе в возбуждении) уголовного дела по факту данного несчастного случая) | ||||||||||||
Принятые меры по устранению причин несчастного случая на производстве: | |
(излагается информация о реализации мероприятий по устранению причин несчастного случая, | |
предусмотренных в акте о несчастном случае, предписании государственного инспектора труда и | |
других документах, принятых по результатам расследования; | |
Работодатель (его представитель) | |
(фамилия, инициалы, должность, подпись) | |
Главный бухгалтер | |
(фамилия, инициалы, подпись) | |
Дата | |