Форма Н-1
УТВЕРЖДАЮ | |
(подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя) | |
"____" ____________ 20___ г. | |
Печать (при наличии печати) |
АКТ N _______
о несчастном случае на производстве
Код | 3.01. |
1. Дата несчастного случая | ||
(число, месяц, год) |
1.1. Время происшествия несчастного случая | Код 3.02. | |
(местного времени) | ||
1.2. Количество полных часов от начала работы | Код 3.03. | |
(часы) |
2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший | |||
ИНН | |||
(наименование организации, адрес в пределах места нахождения юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика, | |||
Код 3.04. | |||
ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД), численность работников; | |||
фамилия, инициалы работодателя - физического лица, его регистрационные данные) | |||
Наименование структурного подразделения | |||
3.Организация (физическое лицо), направившая(-ее) работника | |||||
ИНН | |||||
(наименование организации, адрес в пределах места нахождения юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика | |||||
Код 3.04. | |||||
ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД); | |||||
фамилия, инициалы физического лица, его регистрационные данные) | |||||
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая: | |||||
(фамилия, инициалы, должности и место работы) | |||||
5.Сведения о пострадавшем: | |||||
5.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||
5.2. Пол (мужской, женский) | Код 3.05. | ||||
5.3. Дата рождения | Код 3.06. | ||||
5.4. Профессиональный статус | Код 3.12 | ||||
5.5. Статус занятости | Код 3.13 | ||||
5.6. Профессия (должность) | Код 3.14. | ||||
5.7. Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай | |||||
(число полных лет и месяцев) | |||||
, в том числе в данной организации | Код 3.07. | ||||
(число полных лет и месяцев) | |||||
5.8. Семейное положение | |||||||||
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на | |||||||||
иждивении пострадавшего) | |||||||||
6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда: | |||||||||
6.1. Вводный инструктаж | |||||||||
(число, месяц, год) | |||||||||
6.2. Инструктаж на рабочем месте | (первичный, повторный, внеплановый, целевой) по профессии | ||||||||
(нужное подчеркнуть) | |||||||||
или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай | |||||||||
(число, месяц, год) | |||||||||
6.3. Стажировка: | |||||||||
(указывается период прохождения стажировки; если не проводилась указывается "не проводилась") | |||||||||
6.4. Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: | |||||||||
(указывается период обучения; если не проводилось указывается "не проводилось") | |||||||||
6.5. Проверка знаний требований охраны труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: | |||||||||
(число, месяц, год, N протокола) | |||||||||
7. Сведения о проведении медицинских осмотров и освидетельствований (указываются, если по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай, требуется проведение соответствующих медицинских осмотров и освидетельствований в случаях, предусмотренных трудовым законодательством и иными нормативными правовыми актами, содержащими нормы трудового права): | |||||||||
7.1. Медицинский осмотр | |||||||||
(предварительный, периодический): | |||||||||
(нужное подчеркнуть) | (число, месяц, год) | ||||||||
(если проведение медицинского осмотра не требуется указывается "не требуется") | |||||||||
7.2. Психиатрическое освидетельствование | |||||||||
(число, месяц, год) | |||||||||
(если проведение психиатрического освидетельствования не требуется указывается "не требуется") | |||||||||
7.3. Предсменный, (предполетный) | |||||||||
медицинский осмотр: | |||||||||
(нужное подчеркнуть) | (число, месяц, год) | ||||||||
(если проведение медицинского осмотра не требуется указывается "не требуется") | |||||||||
8. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай: | |||||||||
8.1. Место происшествия: | |||||||||
(краткое описание места происшествия с указанием адреса места происшествия) | |||||||||
8.2. Опасные и (или) вредные производственные факторы: | |||||||||
(указываются опасные и (или) вредные производственные | |||||||||
факторы со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая) | |||||||||
8.3. Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю (при наличии): | |||||||||
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель) | |||||||||