(Форма)
В орган местного самоуправления муниципального образования | |||||||||||
(наименование) | |||||||||||
от | |||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||
Дата рождения | |||||||||||
Адрес регистрации по месту жительства | |||||||||||
или пребывания | |||||||||||
Адрес фактического проживания | |||||||||||
Контактный телефон | |||||||||||
Адрес электронной почты | |||||||||||
Обязательство о целевом использовании единовременной денежной выплаты на текущий ремонт жилого помещения | |||||||||||
Я, | |||||||||||
(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка | |||||||||||
, | |||||||||||
(фамилия, имя, отчество законного представителя) | |||||||||||
обязуюсь использовать единовременную денежную выплату на текущий ремонт жилого | |||||||||||
помещения, расположенного по адресу: | |||||||||||
, | |||||||||||
в срок, не превышающий трех месяцев с даты перечисления денежных средств на лицевой счет, указанный при подаче заявления (через почтовое отделение). | |||||||||||
Я извещен (извещена) о необходимости представления отчета о целевом использовании единовременной денежной выплаты на текущий ремонт жилого помещения и документов, подтверждающих произведенные расходы. | |||||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||||||||||
(дата) | |||||||||||