(Форма)
В орган местного самоуправления муниципального образования | ||||||||||||||||||||||
(наименование) | ||||||||||||||||||||||
от | ||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||||||||||||||
Дата рождения | ||||||||||||||||||||||
Адрес регистрации по месту жительства | ||||||||||||||||||||||
или пребывания | ||||||||||||||||||||||
Адрес фактического проживания | ||||||||||||||||||||||
Контактный телефон | ||||||||||||||||||||||
Адрес электронной почты | ||||||||||||||||||||||
Заявление о проведении текущего ремонта жилого помещения | ||||||||||||||||||||||
Я, | ||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина/ | ||||||||||||||||||||||
, | ||||||||||||||||||||||
представителя гражданина) | ||||||||||||||||||||||
документ, удостоверяющий личность: | , | |||||||||||||||||||||
(когда и кем выдан) | ||||||||||||||||||||||
действующего на основании | ||||||||||||||||||||||
(доверенность лица, | ||||||||||||||||||||||
, | ||||||||||||||||||||||
представляющего интересы гражданина) | ||||||||||||||||||||||
место жительства | , | |||||||||||||||||||||
(адрес места жительства) | ||||||||||||||||||||||
место пребывания | , | |||||||||||||||||||||
(адрес места фактического проживания) | ||||||||||||||||||||||
прошу предоставить единовременную денежную выплату на проведение текущего ремонта жилого помещения, так как отношусь к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей: | ||||||||||||||||||||||
(указать категорию) | ||||||||||||||||||||||
. | ||||||||||||||||||||||
Адрес жилого помещения: | ||||||||||||||||||||||
. | ||||||||||||||||||||||
К заявлению прилагаю следующие документы: | ||||||||||||||||||||||
. | ||||||||||||||||||||||
Прошу направить решение одним из следующих способов: | ||||||||||||||||||||||
e-mail: | , | |||||||||||||||||||||
иные варианты отправки | . | |||||||||||||||||||||
(подпись) | (фамилия, инициалы заявителя/представителя) | |||||||||||||||||||||
" | " | 20 | года | |||||||||||||||||||
(Заполняется специалистом органа местного самоуправления) | ||||||||||||||||||||||
Предъявленные документы проверил, заявление и представленные документы принял и | ||||||||||||||||||||||
зарегистрировал | ||||||||||||||||||||||
рег. N | . | |||||||||||||||||||||
Специалист органа местного самоуправления | ||||||||||||||||||||||
(подпись) | (фамилия и инициалы специалиста) | |||||||||||||||||||||