О мерах по реализации отдельных положений областного закона от 28 июля 2005 года N 65-оз "О дополнительных гарантиях социальной поддержки детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в Ленинградской области" (с изменениями на 22 марта 2023 года)

В

(наименование органа местного самоуправления)

от

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя

или его представителя)

Дата рождения

Адрес регистрации по месту жительства

или пребывания

Адрес фактического проживания

Контактный телефон

Адрес электронной почты

Заявление о назначении и выплате денежных средств на содержание лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, которые в возрасте до 18 лет находились под опекой (попечительством), обучающихся в образовательной организации по образовательным программам основного общего и (или) среднего общего образования

Я,

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, представителя заявителя)

документ, удостоверяющий личность:

(когда и кем выдан)

,

действующий на основании

(доверенность лица, представляющего интересы заявителя;

,

заполняется, если заявление подает представитель заявителя)

проживающий по адресу:

,

(адрес места жительства)

прошу назначить и выплатить денежные средства на содержание:

.

(фамилия, имя, отчество заявителя)

Обучаюсь (обучается) в образовательной организации

.

Представитель заявителя (попечитель)

(фамилия, имя, отчество)

.

К заявлению прилагаю следующие документы:

.

Прошу направить решение одним из следующих способов:

e-mail:

,

иные варианты отправки

.

Я,

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку персональных данных.

(подпись)

(фамилия и инициалы заявителя или его представителя)

"

"

20

года

(Заполняется специалистом органа местного самоуправления)

Предъявленные документы проверил, заявление и представленные документы принял и

зарегистрировал

рег. N

.

Специалист органа

местного самоуправления

(подпись)

(фамилия и инициалы специалиста)