ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о причинно-следственной связи между смертью волонтера и увечьем (ранением, травмой, контузией) или заболеванием, полученным волонтером при осуществлении волонтерской деятельности на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области, в случае если смерть волонтера наступила до истечения 1 года со дня прекращения волонтерской деятельности на этих территориях вследствие полученного увечья (ранения, травмы, контузии)
Смерть волонтера | ||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||
года рождения, связана (не связана) | ||||||||||
с | , | |||||||||
увечьем (ранением, травмой, контузией) или заболеванием, полученными им при осуществлении волонтерской деятельности на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области или Херсонской области (необходимое вписать) | ||||||||||
что подтверждено медицинским заключением от | . | |||||||||
Основание: протокол комиссии от __________ N _____________________ | ||||||||||
Дата выдачи заключения | . | |||||||||
Председатель комиссии | ||||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | |||||||||
M.П. | ||||||||||
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений подготовлена
АО "Кодекс"