Об определении Порядка назначения и осуществления единовременных выплат, установленных Указом Президента Российской Федерации от 5 марта 2022 г. N 98 "О дополнительных социальных гарантиях военнослужащим, лицам, проходящим службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации, и членам их семей", в Вооруженных Силах Российской Федерации (с изменениями на 28 мая 2024 года)

Угловой штамп
военно-медицинской организации,
части

     I. Сообщаю, что

(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии),

,

воинская часть, число, месяц и год рождения)

проходящий(ая), (проходивший(ая) военную службу в Вооруженных Силах Российской Федерации, получил(а) ранение (контузию, травму, увечье):

(диагноз,

дата получения ранения

,

(контузии, травмы, увечья)

в связи с чем обратился(ась) за медицинской помощью (поступил(а) на лечение) "__" _______ 20___ г. в

(наименование военно-медицинской организации, части)

Начальник (руководитель, командир)

(подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

II. Со справкой ознакомлен. Подтверждаю, что ранение (контузия, травма, увечье) мною получено в ходе специальной военной операции*:

(подпись, инициал имени, фамилия,

дата, номер телефона либо почтовый адрес (адрес электронной почты)

Контактная информация лица, осуществляющего уход за военнослужащим:

(фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона либо почтовый адрес (адрес электронной почты)

лица, осуществляющего уход за военнослужащим (степень родства) (при наличии)

Начальник (руководитель, командир)

(подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.