О дополнительных единовременных денежных выплатах лицам, направленным (командированным) на территории Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области, Херсонской области, и членам их семей (с изменениями на 20 февраля 2023 года)

В ЛОГКУ "Центр социальной защиты населения"

филиал в

от заявителя

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

от представителя заявителя

(фамилия, имя, отчество

заполняется представителем заявителя)

от имени заявителя

(указать фамилию, имя, отчество

заявителя)

дата рождения

адрес регистрации:

документ, удостоверяющий личность:

серия

N

СНИЛС (при наличии)

номер телефона

Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты в связи с гибелью (смертью) члена семьи, направленного (командированного) на территории Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области, Херсонской области

Прошу предоставить единовременную денежную выплату в связи с гибелью (смертью)

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего)

приходящегося (приходящейся) мне

,

(указать степень родства)

направленного (командированного) на территории Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области, Херсонской области

(указать документ, на основании которого

,

осуществлялось направление (командирование)

наступившей при выполнении задач
на территории Донецкой Народной Республики,
Луганской Народной Республики, Запорожской
области, Херсонской области

наступившей вследствие увечья (ранения, травмы,

контузии) или заболевания, полученных при

выполнении указанных задач, до истечения одного

года со дня возвращения на территорию

Российской Федерации

Прошу перечислить единовременную денежную выплату:

(реквизиты банка и номер лицевого счета)

Решение о предоставлении (отказе в предоставлении) единовременной денежной выплаты прошу направить по почте/по электронной почте:

(указать: по почте по адресу места регистрации или по электронной почте

с указанием адреса электронной почты)

При подаче заявления представлены следующие документы:

Документ, удостоверяющий личность

Документ, подтверждающий факт наступления смерти/получения увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания в ходе командирования на территорию Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области, Херсонской области, выданный уполномоченным органом

Документ, удостоверяющий личность ребенка, при рождении ребенка на территории

иностранного государства:

Нотариально заверенный в соответствии с законодательством Российской Федерации перевод на русский язык документов, подтверждающих личность заявителя, а также документов, подтверждающих право на получение единовременной выплаты (в случае их выдачи компетентным органом иностранного государства), написанных и составленных на иностранном языке, заверенных печатью на иностранном языке, а также составленных на языках народов Российской Федерации (при отсутствии дублирования в документе текста на русском языке)

Справка (распечатка с сайта кредитной организации) о реквизитах кредитной организации и открытого в ней счета в рублях для перечисления единовременной выплаты

Документ, удостоверяющий личность и полномочия представителя заявителя

Документ о направлении (командировании) для принятия непосредственного участия в выполнении работ (оказании услуг) по обеспечению жизнедеятельности населения и (или) восстановлению объектов инфраструктуры на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области, Херсонской области

Документ, подтверждающий дату возвращения лица, служащего, работника, направленного (командированного) для выполнения задач, на территорию Российской Федерации

Согласие на обработку персональных данных

Сведения о данных паспорта погибшего (умершего) лица

Справка образовательной организации, содержащая сведения об обучении ребенка (детей) в возрасте от 18 до 23 лет по очной форме обучения

Копия решения суда о признании лица фактически воспитывавшим и содержавшим лиц, служащих, работников, направленных (командированных) для выполнения задач, в течение не менее пяти лет до достижения ими совершеннолетия

Копии документов, подтверждающих факт нахождения на иждивении у лица, служащего, работника, направленного (командированного) для выполнения задач

"

"

20

года

(подпись)

(расшифровка)

Документы приняты

"

"

20

года

(подпись)

(расшифровка)