(Форма)
В ЛОГКУ "Центр социальной защиты населения" | |||||||||||||||||||
филиал в | |||||||||||||||||||
от заявителя | |||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||||||||||
от представителя заявителя | |||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество | |||||||||||||||||||
заполняется представителем заявителя) | |||||||||||||||||||
от имени заявителя | |||||||||||||||||||
(указать фамилию, имя, отчество заявителя) | |||||||||||||||||||
дата рождения | |||||||||||||||||||
адрес регистрации: | |||||||||||||||||||
документ, удостоверяющий личность: | |||||||||||||||||||
серия | N | ||||||||||||||||||
СНИЛС (при наличии) | |||||||||||||||||||
номер телефона | |||||||||||||||||||
Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты в связи с получением увечья (ранения, травмы, контузии) при выполнении задач на территории Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области, Херсонской области | |||||||||||||||||||
Прошу предоставить единовременную денежную выплату в связи с получением увечья (ранения, | |||||||||||||||||||
травмы, контузии) | |||||||||||||||||||
(указать из перечисленного) | |||||||||||||||||||
при выполнении задач на территории Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, | |||||||||||||||||||
Запорожской области, Херсонской области согласно направлению (командированию) | |||||||||||||||||||
(указать документ, на основании которого | |||||||||||||||||||
осуществлялось направление (командирование) | |||||||||||||||||||
Прошу перечислить единовременную денежную выплату: | |||||||||||||||||||
(реквизиты банка | |||||||||||||||||||
и номер лицевого счета) | |||||||||||||||||||
Решение о предоставлении (отказе в предоставлении) единовременной денежной выплаты прошу направить по почте/по электронной почте: | |||||||||||||||||||
(указать: по почте по адресу места регистрации или по электронной почте | |||||||||||||||||||
с указанием адреса электронной почты) | |||||||||||||||||||
При подаче заявления представлены следующие документы: | |||||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность | |||||||||||||||||||
Документ, подтверждающий факт наступления увечья (ранения, травмы, контузии) при выполнении задач на территории Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области, Херсонской области, выданный уполномоченным органом | |||||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность ребенка, при рождении ребенка на территории | |||||||||||||||||||
иностранного государства: | |||||||||||||||||||
Нотариально заверенный в соответствии с законодательством Российской Федерации перевод на русский язык документов, подтверждающих личность заявителя, а также документов, подтверждающих право на получение единовременной выплаты (в случае их выдачи компетентным органом иностранного государства), написанных и составленных на иностранном языке, заверенных печатью на иностранном языке, а также составленных на языках народов Российской Федерации (при отсутствии дублирования в документе текста на русском языке) | |||||||||||||||||||
Справка (распечатка с сайта кредитной организации) о реквизитах кредитной организации и открытого в ней счета в рублях для перечисления единовременной выплаты | |||||||||||||||||||
Документ о направлении (командировании) для принятия непосредственного участия в выполнении работ (оказании услуг) по обеспечению жизнедеятельности населения и (или) восстановлению объектов инфраструктуры на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области, Херсонской области | |||||||||||||||||||
Согласие на обработку персональных данных | |||||||||||||||||||
" | " | 20 | года | ||||||||||||||||
(подпись) | (расшифровка) | ||||||||||||||||||
Документы приняты | |||||||||||||||||||
" | " | 20 | года | ||||||||||||||||
(подпись) | (расшифровка) | ||||||||||||||||||