О внесении изменений в распоряжение Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 06.05.2015 N 130-р

Я,

,

,

(фамилия, имя, отчество)

(дата рождения)

(вид документа, удостоверяющего личность)

{кем и когда выдан)

зарегистрированный(ая) по адресу:

(место постоянной регистрации)

в лице представителя

,

,

(фамилия, имя, отчество)

(дата рождения)

(вид документа, удостоверяющего личность)

{кем и когда выдан)

зарегистрированного(ой) по адресу:

(место постоянной регистрации)

действующего на основании

(вид и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)

настоящим даю согласие на обработку следующих персональных данных:

     - фамилия, имя, отчество;

     - номер и серия документа, удостоверяющего личность, сведения о дате его выдачи и выдавшем органе;

     - год, месяц, дата и место рождения;

     - адрес проживания;

     - сведения о составе семьи;

     - сведения о доходах;

     - и иные сведения, необходимые для предоставления государственной услуги:

(наименование государственной услуги)

посредством Санкт-Петербургского государственного казенного учреждения "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг", ИОГВ СПб и иных органов, и организаций, участвующих в предоставлении государственной услуги.

     Настоящее согласие выдано сроком на

и вступает в силу с момента его подписания.

(срок действия согласия)

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий, в отношении персональных данных, которые необходимы для предоставления государственной услуги, включая: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

Согласие может быть отозвано в любое время, на основании письменного заявления субъекта персональных данных.

"____" ________________ ___ г.

(дата)

(подпись с расшифровкой)