(Форма заявления утверждена
распоряжением Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 20 июня 2013 года N 181-р
"О реализации постановления
Правительства Санкт-Петербурга
от 22 мая 2013 года N 343")
Заявление принято "____" _____________ 20___ | В администрации | ||||||||||||
и зарегистрировано под N | района Санкт-Петербурга | ||||||||||||
от Ф. | |||||||||||||
Специалист | И. | ||||||||||||
О. | |||||||||||||
адрес места жительства (пребывания): | |||||||||||||
индекс | |||||||||||||
тип документа, удостоверяющего личность | |||||||||||||
серия и номер документа | N | ||||||||||||
кем выдан | |||||||||||||
дата выдачи | |||||||||||||
СНИЛС (указать по желанию) | |||||||||||||
адрес фактического места проживания | |||||||||||||
номер телефона | |||||||||||||
адрес электронной почты заявителя (при наличии) | |||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |
Прошу выдать свидетельство(а) многодетной семьи в Санкт-Петербурге в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 22.05.2013 N 343 "О реализации главы 5 "Социальная поддержка семей, имеющих детей" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" (далее - Постановление) | |
1. | |
2. | |
3. | |
4. | |
(Ф.И.О. детей, число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту жительства) | |
При подаче заявления представлены документы в соответствии с Постановлением: | |
1. | |
2. | |
3. | |
Представленные документы после копирования возвращены. Достоверность сообщенных сведений подтверждаю. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений. Против проверки представленных сведений, содержащихся в представленных мною документах, не возражаю. | |
С порядком выдачи свидетельства многодетной семьи в Санкт-Петербурге, утвержденным Постановлением, ознакомлен(а). | |
О наступлении обстоятельств, влекущих прекращение действия свидетельства многодетной семьи в Санкт-Петербурге, обязуюсь письменно сообщить в администрацию | |
района Санкт-Петербурга в течение месяца с даты наступления | |
соответствующих обстоятельств. | |
Уведомление о принятом администрацией района решении прошу выдать/направить (нужное указать): | |
[ | ] | при личном посещении администрации | района Санкт-Петербурга; | ||||
[ | ] | в структурном подразделении МФЦ* | района Санкт-Петербурга; | ||||
[ | ] | в электронной форме посредством Портала**; | |||||
[ | ] | по почте; | |||||
[ | ] | по электронной почте. | |||||
* Указанный способ получения уведомления о принятом администрацией района решении доступен для выбора при подаче запроса о предоставлении государственной услуги посредством МФЦ. | |||||||||||
** Указанный способ получения уведомления о принятом администрацией района решении доступен для выбора при подаче запроса о предоставлении государственной услуги в электронной форме посредством Портала либо через МФЦ. | |||||||||||
Результат предоставления государственной услуги (свидетельство) прошу выдать (нужное указать): | |||||||||||
[ | ] | при личном посещении администрации | района Санкт-Петербурга; | ||||||||
[ | ] | в структурном подразделении МФЦ*** | района Санкт-Петербурга. | ||||||||
*** Указанный способ получения результата предоставления государственной услуги доступен для выбора при подаче запроса о предоставлении государственной услуги посредством МФЦ. | |||||||||||
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ | |||||||||||
линия отреза | |||||||||||
Расписка-уведомление о принятии заявления о выдаче свидетельств(а) многодетной семьи в Санкт-Петербурге (выдается заявителю) | |||||||||||
Заявление и документы | |||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||||
приняты | |||||||||||
дата | зарегистрировано под N | подпись | расшифровка подписи | ||||||||