Примерная форма доверенности
ДОВЕРЕННОСТЬ
на получение государственной услуги
Санкт-Петербург | "____" ________________ 20___ г. |
Я, | , "____" ________________ ___ г. рождения, | ||||||||||||
(Ф.И.О. доверителя полностью) | |||||||||||||
паспорт серии _____________ N ____________, выдан | |||||||||||||
"____" ________________ ___ г., зарегистрированный(ая) по адресу: | , | ||||||||||||
проживающий(ая) по адресу: | , настоящей | ||||||||||||
доверенностью уполномочиваю | |||||||||||||
, "____" ________________ ___ г. рождения, | |||||||||||||
(Ф.И.О. доверенного лица полностью) | |||||||||||||
паспорт серии _____________ N ____________, выдан | |||||||||||||
"____" ________________ ___ г., зарегистрированному(ой) по адресу: | , | ||||||||||||
проживающему(ей) по адресу: | , в целях | ||||||||||||
получения государственной услуги | |||||||||||||
(наименование государственной услуги) | |||||||||||||
быть моим представителем в администрации ________________________ района Санкт-Петербурга и (или) структурных подразделениях Санкт-Петербургского государственного казенного учреждения "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг", в связи с чем совершать от моего имени следующие действия:
- подавать от моего имени заявление на получение указанной государственной услуги с приложением всех необходимых документов;
- давать согласие на обработку моих персональных данных, с целью и в объемах, необходимых для предоставления указанной государственной услуги;
- получать результат указанной государственной услуги;
- расписываться за меня и совершать иные действия, связанные с получением указанной государственной услуги.
Полномочия по настоящей доверенности не могут быть переданы другим лицам.
Доверенность выдана сроком на ________ месяца(ев).
Доверитель | |||
(Ф.И.О. доверителя полностью) | (Подпись) |