Об утверждении Административного регламента администрации района Санкт-Петербурга по предоставлению государственной услуги по выполнению отдельных функций по предоставлению меры социальной поддержки в виде ежегодной компенсационной выплаты на ребенка, страдающего заболеванием целиакия (уникальный реестровый номер 7800000010000040844) (с изменениями на 8 февраля 2023 года)
Приложение N 7
к Административному регламенту
администрации района Санкт-Петербурга
по предоставлению государственной услуги
по выполнению отдельных функций
по предоставлению меры социальной поддержки в виде
ежегодной компенсационной выплаты на ребенка,
страдающего заболеванием целиакия
(Уникальный реестровый номер 7800000010000040844)
ОБРАЗЕЦ
Согласие на обработку персональных данных
________________
Заполняется лицом, не являющимся заявителем, обработка персональных данных которого необходима для предоставления государственной услуги, если в соответствии с федеральным законом обработка таких персональных данных может осуществляться с согласия указанного лица.
Я, | , | , | ||||||||
(фамилия, имя, отчество) | (дата рождения) | |||||||||
(вид документа, удостоверяющего личность) | ||||||||||
(кем и когда выдан) | ||||||||||
зарегистрированный(ая) по адресу: | ||||||||||
(место постоянной регистрации) | ||||||||||
в лице представителя | ||||||||||
, | , | |||||||||
(фамилия, имя, отчество) | (дата рождения) | |||||||||
(вид документа, удостоверяющего личность) | ||||||||||
(кем и когда выдан) | ||||||||||
зарегистрированного(ой) по адресу: | ||||||||||
(место постоянной регистрации) | ||||||||||
действующего на основании | ||||||||||
(вид и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя) | ||||||||||
настоящим даю согласие на обработку следующих персональных данных: | ||||||||||
(наименование государственной услуги) | ||||||||||
посредством Санкт-Петербургского государственного казенного учреждения "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг", ИОГВ СПб и иных органов, и организаций, участвующих в предоставлении государственной услуги. | ||||||||||
Настоящее согласие выдано сроком на | и вступает в силу с | |||||||||
(срок действия согласия) | ||||||||||
момента его подписания. | ||||||||||
Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий, в отношении персональных данных, которые необходимы для предоставления государственной услуги, включая: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение. | ||||||||||
Согласие может быть отозвано в любое время, на основании письменного заявления субъекта персональных данных. | ||||||||||
"____" __________________ г. | ||||||||||
(дата) | (подпись с расшифровкой) | |||||||||
Примечание.
Отчество указывается при его наличии.