Приложение 1
к Перечню документов, прилагаемых
к ходатайству о присвоении звания
"Образцовый детский коллектив
художественного творчества"
ФОРМА | ||||||||||||||
В соответствии со статьями 6 и 9 Федерального закона "О персональных данных" я, | ||||||||||||||
, | ||||||||||||||
(ФИО родителя или законного представителя) | ||||||||||||||
паспорт | , выдан | , | ||||||||||||
(серия, номер) | (когда и кем выдан) | |||||||||||||
, | ||||||||||||||
(реквизиты документа, на основании которого осуществляется опека или попечительство) | ||||||||||||||
являясь законным представителем несовершеннолетнего | ||||||||||||||
, | ||||||||||||||
(ФИО несовершеннолетнего), | ||||||||||||||
приходящегося мне | , зарегистрированного | |||||||||||||
по адресу: | , | |||||||||||||
свободно, своей волей и в интересах несовершеннолетнего даю согласие должностным лицам Комитета по культуре Санкт-Петербурга (далее - Комитет), расположенного по адресу: 191186, Санкт-Петербург, Невский проспект, дом 40, на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) персональных данных несовершеннолетнего (фамилии, имени, отчества, даты рождения, типа документа, удостоверяющего личность), иных сведений, содержащихся в документах, направляемых для присвоения звания | ||||||||||||||
"Образцовый детский коллектив художественного творчества" | ||||||||||||||
(название творческого коллектива) | ||||||||||||||
Оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Комитета по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично или через законного представителя под расписку уполномоченному представителю Комитета. В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Комитет обязан уничтожить мои персональные данные, но не ранее срока, необходимого для достижения целей обработки моих персональных данных. Я ознакомлен(-а) с правами субъекта персональных данных, предусмотренными главой 3 Федерального закона "О персональных данных". Все вышеизложенное мною прочитано, мне понятно и подтверждается собственноручной подписью. | ||||||||||||||
( | ) | |||||||||||||
(подпись) | (фамилия, имя, отчество (при наличии)) | |||||||||||||
" | " | 20 | года | |||||||||||