Лицевая сторона разового пропуска.
Действителен при предъявлении документа, удостоверяющего личность | |||||||||||||||||||||||||||
Корешок разового пропуска | Разовый пропуск | ||||||||||||||||||||||||||
N ______ | N _____ | ||||||||||||||||||||||||||
(фамилия) | |||||||||||||||||||||||||||
(имя, отчество) | (имя, отчество) | ||||||||||||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность: | Документ, удостоверяющий личность: | ||||||||||||||||||||||||||
Серия | N | Серия | N | ||||||||||||||||||||||||
Выдан | Выдан | ||||||||||||||||||||||||||
(кем выдан) | (кем выдан) | ||||||||||||||||||||||||||
К кому прибыл | К кому прибыл | ||||||||||||||||||||||||||
Места допуска | Места допуска | ||||||||||||||||||||||||||
Право посещения транспортного средства | Право посещения транспортного средства | ||||||||||||||||||||||||||
заграничного следования | заграничного следования | ||||||||||||||||||||||||||
Дата и время выдачи пропуска: | Дата и время выдачи пропуска: | ||||||||||||||||||||||||||
"____" ____________ 20___ г. в ____ час. ____ мин. | "____" ____________ 20___ г. в ____ час. ____ мин. | ||||||||||||||||||||||||||
Действителен: | Действителен: | ||||||||||||||||||||||||||
с час. ____ мин. ____ "____" ____________ 20___ г. | с час. ____ мин. ____ "____" ____________ 20___ г. | ||||||||||||||||||||||||||
до час. ____ мин. ____ "____" ___________ 20___ г. | до час. ____ мин. ____ "____" ____________ 20___ г. | ||||||||||||||||||||||||||
Пропуск выдан: | Пропуск выдан: | ||||||||||||||||||||||||||
(должность) | (должность | ||||||||||||||||||||||||||
м.п. | м.п. | ||||||||||||||||||||||||||
/ | / | / | / | ||||||||||||||||||||||||
(подпись) | (фамилия и инициалы) | (подпись) | (фамилия и инициалы | ||||||||||||||||||||||||