ЛИСТ ПОДДЕРЖКИ КАНДИДАТА
Выборы___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(наименование должности высшего должностного лица Амлрской области (руководителя высшего исполнительного органа государственной власти Амурской области)
в соответствии с Уставом (основным Законом) Амурской области)(1)
"____ "________________ 20____ года
(дата голосования)
Я, _________________________________________________________________________________________________________________________________________, ______________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)
(статус лица: депутат представительного органа муниципального образования с указанием наименования представительного органа, глава муниципального образования с указанием наименования должности, с указанием муниципального образования, где осуществляют свои полномочия депутат представительного органа муниципального образования или избранный на муниципальных выборах глава муниципальной" образования)
поддерживаю выдвижение избирательным объединением __________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(наименование избирательного объединения)
кандидата на должность ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(наименование должности высшего должностного лица Амурской области (руководителя высшего исполнительного органа государственной власти Амурской области в соответствии с Уставом (основным Законом) Амурской области)
гражданина Российской Федерации _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ,
(фамилия, имя, отчество)
_________________________________, работающего , _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(дата рождения) (место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)
проживающего______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ .
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства кандидата)
Фамилия, имя, отчество | Подпись | Дата внесения подписи | Время внесения подписи | |||
Удостоверительная надпись нотариуса о засвидетельствовании подлинности подписи.
Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в листе поддержки кандидата, имелась или имеется судимость, в листе поддержки кандидата после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата.".
(1) Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном листе поддержки кандидата могут не воспроизводиться.