О формировании регионального сегмента Федерального регистра лиц, страдающих жгонеугрожающими и хроническими прогрессирующими (редкими) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности

Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения Амурской области
от 28.03.2014 года N 366

Извещение
об исключении сведений из регионального сегмента Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими
 редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности

1. Фамилия, имя, отчество:

________________________________

(заполняется печатным" буквами)

2. Фамилия, данная при рождении:

5. Код территории адреса места жительства больного по Общероссийскому классификатору административно-территориальных образований:

6. Сведения об инвалидности: ребенок-инвалид - 1,1 группа - 2, И группа - 3, Ш группа - 4, нет - 5 (в случае установления):

7. Серия, номер паспорта (свидетельства о рождении) или удостоверения личности, дата выдачи указанных документов:

{иаиненоваит)

серия номер выдан " " года

________________________________

(заполняется печатными буквами)

8. Серия и номер ОМС*:

9. Наименование страховой медицинской организации, выдавшей полис ОМС

10. Диагноз заболевания (состояние):

11. Код заболевания по МКБ**

12. Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования (при наличии):

13. Обоснование для исключения (указать причину):

Врач, выдавший направление

______________________ ___________

(фамилия, имя, отчество) (подпись)

Руководитель медицинской организации:

______________________ ___________

(фамилия, имя, отчество) (подпись)

* Полис обязательного медицинского страхования.

"Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.