Формализованная история беременной, роженицы, родильницы,
гинекологической больной
___________________________________________________________________________________________
(Заполняется врачом - консультантом АДКЦ ГАУЗ "АДКБ при обращении медицинских учреждений области).
1.Время обращения: "________"_____________20________г.________час__________мин
2.Адрес (город/район)__________________________________________________________
3.Учреждение_________________________________________________________________
4.ФИО обратившегося лица_____________________________________________________
5. ФИО женщины, возраст ____________________________________________________
6. Дата, время госпитализации___________________________________________________
7. Диагноз учреждения, обратившегося за консультацией _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
8.Анамнез и клинические данные___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
9. Выполненные манипуляции, операции __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Общая кровопотеря_______________ % от массы тела_____________________________
Восполнение кровопотери________________________________________________________________________________________________________________________________________________
10. Данные дополнительных методов исследования_с указанием времени выполненных исследований)______________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
11. Какие были приняты решения до обращения в АДКЦ:
а. выезд бригады
б. динамическое консультирование
в. другое указать
12. Рекомендации врача - консультанта _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Подпись врача консультанта______________ФИО, должность________________________
13. Повторные консультации (дата, время) _____________________________________________________________________________
Динамика клинических данных______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Данные дополнительных методов исследования___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Тактика______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________-Рекомендации_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
14. Случай завершен,
чем______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
17.Выявленные дефекты: необоснованность вызова, запоздалый вызов, неполное обследование, ошибка диагноза, поздняя госпитализация, дефекты лечения, дефекты оформления документации, прочее (подчеркнуть и кратко описать)
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Подпись врача консультанта _________________/ ФИО____________________________