О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи женщинам в период беременности, родов и послеродовый период и неонатологической медицинской помощи на территории Амурской области

N

шифр п/п

1.

ЖИТЕЛЬНИЦА:

0 - нет данных;

1 - город;

2 - село.

2.

ВОЗРАСТ ЖЕНЩИНЫ (лет):

0 - нет данных;

1 - до 14 лет;

2 - 15-16;

3 - 17;

4 - 18-19;

5 - 20-24;

6 - 25-29;

7 - 30-34;

8 - 35-39;

9 - 40-44;

10 - 45-49;

3.

СОЦИАЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ:

0 - нет данных;

1 - занятая, в т.ч. в отрасли:

1.1 - сельского хозяйства;

1.2 - обрабатывающего производства;

1.3 - торговли;

1.4 финансовой деятельности;

1.5 - образования;

1.6 - здравоохранения;

1.7 - прочее:

2 - безработная;

3 - школьница;

4 - студентка ВУЗа;

5 - учащаяся учреждения среднего профессионального образования;

6 - пенсионер на инвалидности:

6.1 - с детства;

6.2 -профессиональное заболевание;

6.3 - общее заболевание;

7 - домохозяйка;

8 - прочее __________________________________________

______________________________________________________

4.

ОБРАЗОВАНИЕ:

0 - нет данных;

1 - высшее профессиональное;

2 - неполное высшее профессиональное;

3 - среднее профессиональное (среднее специальное);

4 - начальное профессиональное (профессионально- техническое);

5 - среднее (полное) общее;

6 - основное общее (неполное среднее);

7 - начальное.

5.

СЕМЕЙНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ (брачное состояние):

0 - нет данных;

1 - состоит в зарегистрированном браке;

2 - состоит в незарегистрированном браке;

3 - вдова;

4 - разведена;

5 - никогда не состояла в браке (одинокая).

6.

ЖИЛИЩНЫЕ УСЛОВИЯ

0 - нет данных;

1 - проживает в отдельной квартире (доме);

2 - в коммунальной квартире;

3 - в общежитии;

4 - жилье снимает;

5 - бездомная;

6 - прочее: ________________________________________.

7.

ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ:

0 - нет данных;

1 - отсутствуют;

2 - курение;

3 - алкоголизм;

4 - наркомания;

5 - токсикомания;

6 - прочее: ________________________________________.

8.

ОТНОШЕНИЕ К ДАННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ:

0 - нет данных;

1 - беременность желательная;

2 - беременность нежелательная.

9.

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ВРЕДНОСТИ:

0 - нет данных;

1 - отсутствуют;

2 - контакт с вредными факторами:

2.1 - химическими;

2.2 - биологическими;

2.3 - физическими;

2.4 - психоэмоциональное напряжение;

2.5 - радиационное излучение;

2.6 - работа с компьютером;

2.7 - прочие: _______________________________________

10.

ПЕРЕВОД С РАБОТЫ С ВРЕДНЫМИ ФАКТОРАМИ:

0 - нет данных;

1 - переводилась:

1.1 - до 12 недель беременности;

1.2 - до 22 недель беременности;

1.3 - до 30 недель беременности;

2 - не переводилась;

3 - отказалась от перевода;

4 - прочее: ________________________________________.

11.

НАБЛЮДЕНИЕ БЕРЕМЕННОЙ:

0 - нет данных;

1 - не наблюдалась;

2 - средним медицинским работником:

2.1 - медицинской сестрой;

2.2 - акушеркой;

2.3 - фельдшером;

3 врачом:

3.1 - акушером-гинекологом;

3.2 - семейным;

4 - совместное наблюдение;

5 - прочее: ________________________________________.

12.

ПЕРВАЯ ЯВКА ПО БЕРЕМЕННОСТИ:

0 - нет данных;

1 - не наблюдалась;

2 - до 12 недель;

3 - 13-21 недель;

4 - 22-27 недель;

5 - 28 и более недель

13.

МЕСТО НАБЛЮДЕНИЯ:

0 - нет данных;

1 - ФАП;

2 - ОВП;

3 - ЦРБ;

4 - ЖК:

4.1 - при родильном доме;

4.2 при поликлинике;

4.3 - при перинатальном центре II группы;

4.4 - при перинатальном центре III группы;

4.5 - самостоятельная;

5 - коммерческая организация;

6 - прочее: ________________________________________.

14.

ПАРИТЕТ БЕРЕМЕННОСТИ:

0 - нет данных;

1 - первая;

2 - вторая;

3 - третья;

4 - четвертая;

5 - пятая и более.

15.

ИСХОДЫ ПРЕДЫДУЩИХ БЕРЕМЕННОСТЕЙ*:

0-нет данных;

1 - аборт:

1.1 - самопроизвольный;

1.2 - медицинский;

1.3 - криминальный;

1.4 - неуточненный;

1.5 - по медицинским показаниям;

1.6 - по социальным показаниям;

2 - неразвивающаяся беременность

3 - внематочная беременность;

4 - роды;

5 - данная беременность первая

6 - попытки ВРТ.

*указать количество

16.

ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ:

0 - нет данных;

1 - отсутствуют;

2 - сердечно-сосудистой системы:

2.1- гипертоническая болезнь;

2.2 - пороки сердца;

2.3 - варикозная болезнь;

2.4 - другие_______________________________________________

3 - органов дыхания________________________________________

4 - крови:

4.1 - анемия;

4.2 - тромбофиллии (указать вид)

4.2.1 - нет данных

4.3. -другие_____________________________________________

5 - мочевыделительной системы_______________________________

6 - органов пищеварения_____________________________________

7 - эндокринной системы:

7.1 - ожирение;

7.2 - сахарный диабет

7.2.1. - до беременности 1 типа

7.2.2. - до беременности 2 типа

7.2.3. - при беременности 1 типа

7.2.4. - при беременности 2 типа

7.2.5.- гестационный

7.3 - заболевания щитовидной железы;

8 - инфекционные:

8.1 - ВИЧ;

8.2 - туберкулез;

8.3 - гепатиты A, B, C;

9 - аллергические;

10 - онкологические;

11 - нервно-психические;

12 - наркомания;

13 - алкоголизм;

14 - прочие:__________________________________________________

17.

ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЫЯВЛЕНЫ:

0 - нет данных;

1 - до беременности (указать в каком возрасте);

2 - во время беременности (указать в каком сроке);

3 - во время родов;

4 - после родов;

5 - при аутопсии.

18.

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ:

0 - нет данных;

1 - отсутствуют;

2 - воспалительные заболевания, в т.ч. 2.1 - ИППП;

3 - эндометриоз;

4 - эрозия шейки матки;

5 - нарушения менструаций;

6 - привычное невынашивание;

7 - бесплодие (указать бесплодие - I, II, генез бесплодия);

8 - лейомиома матки;

9 - доброкачественные новообразования яичников;

10 - злокачественные новообразования половых органов;

11 - прочие:

12 - перенесенные операции на органах малого таза:

12.1 - полостные ___________________________________;

12.2 - лапароскопия ________________________________;

12.3 - на шейке матки, влагалище ___________________.

19.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРЕДЫДУЩИХ БЕРЕМЕННОСТЕЙ:

0 - нет данных;

1 - данная беременность первая;

2 - не было;

3 - токсикоз беременности:

3.1 - отеки, протеинурия, гипертензивные расстройства;

3.2 - преэклампсия, эклампсия;

4 - кровотечение;

5 - перинатальные потери;

6 - кесарево сечение;

7 - другие родоразрешающие операции;

8 прочие: __________________________________________.

20.

ОСЛОЖНЕНИЯ И ФАКТОРЫ РИСКА ДАННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ:

0 - нет данных;

1 - без осложнений;

2 - угрожающий аборт

2.1. - с кровянистыми выделениями

2.2 - без кровянистых выделений;

3 - ранний токсикоз;

4 - преэклампсия;

4.1 - умеренная

4.2. - тяжелая

5 -эклампсия;

6 - HELLP

7 - тромбоцитопения

8 - венозные осложнения;

9 - инфекции мочеполовых путей;

10 - анемия;

11 - многоплодие;

12 - тазовое предлежание;

14 - косое и поперечное положение плода;

15 - СФФТ;

16 - гипоксия плода;

17 - ВЗРП;

18 - анатомически узкий таз;

19 - рубец на матке;

20 - многоводие;

21 - маловодие;

22 - предлежание плаценты,

23 - низкое прикрепление плаценты;

24 - ПОНРП;

25 - угрожающие преждевременные роды;

26 - перенашивание беременности;

27 - прочие (пояснить):___________________________________

21.

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ:

0 - нет данных;

1 - в госпитализации не нуждалась;

2 - госпитализация во время беременности:

2.1 - однократная;

2.2 - многократная;

3 - отказалась от госпитализации;

4 - госпитализация для родоразрешения:

4.1 - плановая,

4.2 - экстренная;

5 - прочее: ________________________________________.

22.

ЛПУ, ГДЕ ЗАВЕРШИЛАСЬ БЕРЕМЕННОСТЬ:

0 - нет данных;

1 - ЦРБ;

2 -ЦГБ;

3 - родильный дом (отделение):

3.1 - городской больницы (МБУЗ);

3.2 - республиканской, краевой, областной больницы (ГБУЗ);

4 - перинатальный центр:

4.1 городской (II группы);

4.2 - республиканский, краевой, областной (III группы);

5 - НИИ, клиника ВУЗа;

6 - базовые учреждения кафедр акушерства и гинекологии;

7 др. ЛПУ: _________________________________________;

8 - вне ЛПУ;

9 - прочее: ________________________________________.

23.

СРОК ГЕСТАЦИИ НА МОМЕНТ ЗАВЕРШЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ:

0 - нет данных;

1 - указать срок в неделях _________________________.

24.

СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ:

0 - нет данных;

1 - удовлетворительное;

2 - средней тяжести;

3 - тяжелое;

4 - крайне тяжелое;

5 - агональное.

25.

ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ПРЕБЫВАНИЯ БОЛЬНОЙ В СТАЦИОНАРЕ ДО УХУДШЕНИЯ СОСТОЯНИЯ:

1 - до 3 часов;

2 - от 3 до 6 часов;

3 - от 6 до 12 часов;

4 - от 12 до 24 часов;

5 - от 1 до 2 суток;

6 - 2-5 суток;

7 - 6-10 суток;

8 - 11-20 суток;

9 - более 20 суток;

10 - прочая: _______________________________________.

26.

ОСЛОЖНЕНИЯ АБОРТА ИЛИ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ:

0 - нет данных;

1 - инфекции половых путей и тазовых органов:

1.1 - эндометрит;

1.2 - тазовый перитонит;

1.3 - сепсис;

1.4 - септический шок;

2 - кровотечение;

3 - акушерская эмболия:

3.1 - воздушная;

3.2 - ЭОВ;

3.3 - ТЭЛА;

4 - почечная недостаточность;

5 - повреждения матки и/или шейки матки;

6 - повреждения смежных органов;

7 - гиперосмолярная кома;

8 - анестезиолого-реанимационные осложнения (пояснить);

9 - анафилактический шок (кроме реакции на анестетики);

10 - гемотрансфузионные осложнения

11 - прочие: _______________________________________.

27.

ОСЛОЖНЕНИЯ ДАННЫХ РОДОВ И ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА:

0 - нет данных;

1 - осложнений не было;

2 - преждевременные роды;

3 - нарушения родовой деятельности:

3.1 - слабость родовой деятельности;

3.2 - быстрые и стремительные роды;

3.3 - дискоординация родовой деятельности;

4 - косое или поперечное положение плода;

5 - тазовое предлежание плода;

6 - клинически узкий таз;

7 - гипоксия плода:

7.1 - острая;

7.2 - хроническая;

8 - кровотечение:

 8.1 - при ПОНРП;

8.2 - при предлежании плаценты;

8.3 - в III периоде родов;

8.4 - гипотоническое;

8.5 - коагулопатическое;

9 - геморрагический шок;

10- преэклампсия

10.1 - умеренная

10.2 - тяжелая

11. - эклампсия;

12 - HELLP

13 - разрыв матки:

13.1 - самопроизвольный;

13.2 - насильственный;

14 - гнойно-септические осложнения:

14.1 - эндометрит;

14.2 - перитонит;

14.3 - сепсис;

14.4 - септический шок;

15 - венозные осложнения;

16 - акушерская эмболия:

16.1 - воздушная;

16.2 - ЭОВ;

16.3 - ТЭЛА;

17 - анестезиолого-реанимационные осложнения (пояснить);

18 - анафилактический шок (кроме реакции на анестетики);

19 - гемотрансфузионные осложнения

20 - прочие:

28.

ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА:

0 - нет данных;

1 - не оперирована;

2 - внематочная беременность:

2.1 - лапаротомия;

2.2 - лапароскопия;

3 - методы аборта:

3.1 - медикаментозный в ранние сроки;

 3.2 - вакуум-аспирация;

3.3 - кюретаж;

3.4 - интраамниальное введение гипертонического раствора;

3.5 - введение простагландинов;

3.6 - введение др. лекарственных средств;

4 - родовозбуждение (уточнить метод) ______________________

5 - родоусиление (уточнить метод)__________________________

6 - амниотомия

7 - продолжительность родов

8 - продолжительность безводного прромежутка

9 - применение селсейвера

10 - применение управляемой баллонной тампонады

11 - малое кесарево сечение;

12 - кесарево сечение:

12.1 - экстренное;

12.2 - плановое;

12.3 - с миомэктомией;

12.4 - с вмешательством на придатках;

13 - акушерские щипцы;

14 - вакуум-экстракция;

15 - плодоразрушающая операция;

16 - ручное отделение плаценты и выделение последа;

17 - ручное обследование стенок матки;

18 - надвлагалищная ампутация матки:

18.1 - в родах;

18.2 - после родов через _____ часов _______ суток;

19 - экстирпация матки:

19.1 - в родах;

19.2 - после родов через _____ часов _____ суток;

20 - (ре) лапаротомия:

20.1 - в связи с кровотечением;

20.2 - в связи с септическими осложнениями;

21 - перевязка внутренних подвздошных артерий;

22- перевязка маточных сосудов

23 - наложение компрессионных швов на матку

24 - аутоплазмадонорство

25- гемотрансфузия

26 - другие операции и пособия: ____________________.

29.

ЛПУ, ГДЕ ПРОИЗОШЕЛ СЛУЧАЙ "NEAR MISS":

 0 - нет данных;

1 - ЦРБ;

2 - ЦГБ;

3 - родильный дом (отделение):

3.1- городской больницы (МБУЗ);

3.2 - республиканской, краевой, областной больницы (ГБУЗ);

4 - перинатальный центр: 4.1 - городской (МБУЗ);

4.2 -республиканский, краевой, областной (ГБУЗ);

5 - НИИ, клиника ВУЗа;

6 - базовые учреждения кафедр акушерства и гинекологии;

7 - др. ЛПУ ___________;

8 - вне ЛПУ;

9 - прочие: ________________________________________;

10 - поступила в данное ЛПУ:

10.1 - из дома (ранее выписана),

10.2 - переведена из другого ЛПУ (указать тип ЛПУ):______________________

 10.3 I группы

10.4 II группы

10.5 IIIА группы

10.6 IIIБ группы

30

ПЕРЕВОД В ДРУГОЕ ЛПУ

1. переведена в другое ЛПУ (указать тип ЛПУ):______________________

1.1 - I группы

1.2 - II группы

1.3 - IIIА группы

1.4- IIIБ группы

2. перевод на какие сутки (указать)

31

ПЕРИОД НАХОЖДЕНИЯ В РАО

1. количество суток

2. из них на ИВЛ

32

ПЕРИОД РЕАБИЛИТАЦИИ

ЛПУ, где проводилась реабилитация

0 - нет данных;

1 - ЦРБ;

2 - ЦГБ;

3 - республиканской, краевой, областной больницы (ГБУЗ);

4 - перинатальный центр:

4.1 - городской (МБУЗ);

4.2 -республиканский, краевой, областной (ГБУЗ);

5 - НИИ, клиника ВУЗа;

6 - базовые учреждения кафедр акушерства и гинекологии;

7 - др. ЛПУ ___________;

8. Указать длительность реабилитации (сутки)

33.

ОСНОВНАЯ ПРИЧИНА СЛУЧАЯ "NEAR MISS":

0 - кровотечение;

1 - преэкламспия;

2 - эклампсия;

3 - HELLP

4 - сепсис (кроме экстрагенитального);

5 - разрыв матки;

6 - акушерская эмболия:

6.1 - воздушная;

6.2 - ЭОВ;

6.3 - ТЭЛА;

7 - анестезиолого-реанимационные осложнения:

7.1 - дефекты анестезии (наркоза);

7.2 - дефекты реанимации;

7.3 - дефекты инфузионно-трансфузионной ¦терапии;

8 - экстрагенитальные заболевания;

9 - прочие причины акушерской смерти: ______________.

34.

НЕПОСРЕДСТВЕННАЯ ПРИЧИНА СЛУЧАЯ "NEAR MISS":

0 - нет данных;

1 - кровоизлияние в мозг;

2 - отек мозга;

3 - отек легких;

4 - острая почечно-печеночная недостаточность;

5 - острая сердечно-сосудистая недостаточность;

6 - геморрагический шок;

7 - септический шок;

9 - реанимационная болезнь;

10 - прочие: _______________________________________.

ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

35.

ОШИБКИ НА УРОВНЕ АМБУЛАТОРНОЙ ПОМОЩИ:

0 - неизвестно;

1 - не наблюдалась;

2 - дефектов не выявлено;

3 - отсутствие динамического наблюдения (указать причину); __________________________________________;

4 - отсутствие профилактики акушерских осложнений;

5 - недостатки диагностики осложнения беременности:

5.1 - неполная;

5.2 - запоздалая;

6 - недостатки диагностики экстрагенитального заболевания:

6.1 - неполная;

6.2 - запоздалая;

7 - недостатки обследования:

7.1 - не обследована;

7.2 - неполное лабораторно-инструментальное обследование;

7.3 - недостатки консультативной помощи смежных специалистов;

8 - неадекватная терапия;

9 - отсутствие госпитализации:

9.1 - во время беременности;

9.2 - дородовой;

10 - запоздалая госпитализация;

11 - прочие: _______________________________________.

36.

ОШИБКИ НА УРОВНЕ СТАЦИОНАРА:

0 - нарушение транспортировки до помещения в стационар:

1 - дефектов не выявлено;

2 - дефекты госпитализации:

2.1 - госпитализирована не в профильный стационар (отделение);

2.2 - нарушение перемещения внутри стационара;

2.3 - не госпитализирована в стационар высокой степени риска;

2.4 - задержка с переводом в другой стационар (отделение);

3 - досрочная выписка из стационара при предыдущих госпитализациях, в т.ч.

3.1 - во время беременности;

3.2 - после родов (аборта, внематочной беременности);

4 - недостатки диагностики:

4.1 - неполная;

4.2 - несвоевременная;

4.3 - недооценка тяжести состояния;

4.4 - отсутствие динамического наблюдения;

4.5 - недооценка величины кровопотери;

4.6 - ошибка в диагнозе;

5 - не установлен диагноз:

5.1 - осложнения беременности;

5.2 - осложнения родов;

5.3 - осложнения послеродового периода;

5.4 - осложнения аборта;

5.5 - осложнения внематочной беременности;

5.6 - экстрагенитального заболевания;

6 - недостатки обследования:

6.1 - недоучет анамнестических и клинических данных;

6.2 - недоучет или переоценка данных лабораторно-инструментального обследования;

6.3 - недостаточность консультативной помощи высококвалифицированных специалистов;

6.4 - недоучет или переоценка заключений консультантов;

7 - неадекватная терапия:

7.1 - инфузионно-трансфузионная,

7.2 - антибактериальная,

7.3 -неадекватное лечение акушерских осложнений;

7.4 -несвоевременное восполнение кровопотери;

8 - своевременно не поставлен вопрос о прерывании беременности или ее пролонгировании:

8.1 - до 12 недель;

8.2 - 13-21 недель;

8.3 - 22-27 недель;

8.4 -свыше 28 недель;

8.5 - запоздалое родоразрешение;

9 - неправильный выбор метода завершения беременности:

9.1 - до 12 недель;

9.2 - 13-21 недель;

9.3 - 22-27 недель;

9.4 - родоразрешения;

10 - оказание помощи без участия смежных специалистов;

11 - недостатки при проведении оперативного вмешательства:

11.1 - запоздалое оперативное вмешательство;

11.2 - неадекватный объем и метод оперативного вмешательства;

11.3 - технические дефекты при операции;

11.4 - операции без должных показаний;

11.5 - отсутствие профилактики возможных осложнений;

12 - отсутствие трансфузионных средств;

13 - отсутствие круглосуточного дежурства:

13.1 - акушера-гинеколога;

13.2 - анестезиолога-реаниматолога;

13.3 - операционной бригады;

14 - прочие: _______________________________________.

37.

НЕДОСТАТКИ РЕАНИМАЦИОННО-АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ:

0 - дефектов нет;

1 - недостатки, обусловленные техническими погрешностями:

1.1 - интубация после неоднократной попытки;

1.2 - перфорация трахеи;

1.3 - интубация в пищевод и др. органы;

1.4- травма при катетеризации подключичной вены;

2 - другие осложнения:

2.1 - аспирационный синдром;

2.2 - передозировка анестетиков и наркотических средств;

2.3 - неправильный выбор метода анестезии;

2.4 - преждевременная экстубация;

2.5 - реанимационные мероприятия не в полном объеме;

2.6 - невосполнение ОЦК;

2.7 - избыточная инфузионно-трансфузионная терапия;

3 - прочие; ________________________________________.

38.

ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СО СТОРОНЫ ПАЦИЕНТКИ:

0 - нет замечаний;

1 - во время беременности:

1.1 - не наблюдалась;

1.2 - однократное посещение;

1.3 - нерегулярное наблюдение;

1.4 - невыполнение рекомендаций врача;

1.5 - поздняя первая явка;

2 - криминальное вмешательство;

3 - отказ от предложенного прерывания беременности по

медицинским показаниям;

4 - отказ от госпитализации;

5 -задержка с обращением за медицинской помощью;

6 - самовольный уход из стационара;

6 - прочая: ________________________________________.

39.

ФАКТОРЫ, КОТОРЫЕ МОГЛИ БЫ ПРЕДОТВРАТИТЬ СЛУЧАЙ "NEAR MISS":

1 - своевременная госпитализация пациентки;

2 - социальное благополучие;

3 - более ранняя диагностика патологического состояния; 4 - медико-генетическое консультирование;

5 - обследование смежными специалистами;

6 - дополнительные методы исследования (УЗИ, рентгенодиагностика и др.);

7 - правильная трактовка данных клинических и лабораторных исследований, заключений консультантов;

8 - своевременное адекватное лечение, в т.ч. оперативное; 9 - своевременное и рациональное прерывание беременности;

10 - квалифицированная анестезиолого-реанимационная помощь;

11 - квалификация специалистов;

12 - др. факторы: __________________________________.

40.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ:

0 - данных нет;

1 - ятрогенные причины:

1.1 - есть;

1.2 - нет;

2 - прочие: ________________________________________.

41.

ПРЕДОТВРАТИМОСТЬ СЛУЧАЯ "NEAR MISS":

1 - предотвратим;

2 - условно предотвратим;

3 - непредотвратим