Заявление
о предоставлении мер социальной поддержки многодетной семье,
нуждающейся в социальной поддержке
Начальнику управления социальной защиты населения
по____________________
(город, район)
ОТ_____________________
(фамилия, имя, отчество)
_________________________
(год рождения заявителя)
серия номер дата выдачи
__________________________________
(документ, удостоверяющий личность) кем выдан
Адрес _______________________
регистрации по месту жительства / месту пребывания фактического проживания N ____ пенсионного страхового свидетельства
Прошу предоставлять моей семье следующие меры социальной поддержки в соответствии с Законом Амурской области от 19.01.2005 N 408-ОЗ "О мерах социальной поддержки многодетных семей":
ежемесячную социальную выплату на оплату коммунальных услуг по адресу: ;
освобождение от платы за лекарства, приобретаемые по рецептам врачей, для детей в возрасте до 6 лет;
освобождение от платы за проезд на пассажирском автомобильном транспорте общего пользования;
освобождение от платы за питание для обучающихся в общеобразовательных организациях;
ежегодную денежную выплату на приобретение комплекта детской одежды и (или) обуви.
Состав семьи чел.
Сведения о доходах семьи за 3 месяца, предшествующие месяцу обращения:
Степень родства с заявителем | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Вид дохода | Размер дохода | Льготный статус (при наличии) | |||
Сведения о жилом помещении
1. Вид жилищного фонда (государственный, муниципальный, частный) | ||||
2. Реквизиты документов, подтверждающих правовые основания | ||||
владения и пользования жилым помещением | ||||
3. Общая площадь жилого помещения | ||||
4. Жилая площадь | 5. Количество комнат | |||
6. Этаж , общее кол-во этажей | 7. Лифт (да/нет) | |||
8. Жилищные условия (благоустроенное, частично благоустроенное, неблагоустроенное) | 9. Отопление (централизованное, автономное, печное) | |||
10. Горячее водоснабжение (да/нет) | 11. Холодное водоснабжение (да/нет) | |||
12. Газоснабжение (да/нет) | 13. Наличие электроплиты (да/нет) | |||
14. Мусоропровод (да/нет) | 15. Наличие печного отопления (да/нет) | |||
16. Канализация (да/нет) | ||||