Начальнику ГБУ УСЗН по _____________________________________
(город, район)
от _____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения заявителя)
_________________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность)
серия __________ номер ____________ дата выдачи ___________ кем выдан __________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу оказать мне единовременную адресную социальную помощь на
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Сведения о заявителе ______________________________
Категория семьи (одиноко проживающего гражданина)
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
(многодетная семья, неполная семья, семья с ребенком-инвалидом и др.)
Состав семьи __________ чел.
Статус члена семьи | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Вид дохода | Размер дохода, руб. | |||
Перечень имущества, принадлежащего семье (одиноко проживающему гражданину) на праве собственности с указанием даты и номера правоустанавливающего документа (договоры купли-продажи, мены, дарения) _____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________
Доходы от использования указанного имущества (руб.)
К заявлению прилагаю документы
1. _________________________________________
2. _________________________________________