Начальнику ГКУ-УСЗН по ______________________________________________________________________
(город, район)
от _________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения заявителя)
проживающего (ей) ___________________________________________________________________________
(указать адрес проживания, контактный телефон)
серия номер дата выдачи _____________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность)
кем выдан ________________________________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу оказать моей семье адресную социальную помощь в рамках реализации технологии "Самообеспечение" на
____________________________________________________________________________________________
(приобретение подсобного хозяйства, осуществление индивидуальной трудовой деятельности)
Выплату единовременного денежного пособия произвести ___________________________________________
____________________________________________________________________________________________
(указать реквизиты почтового отделения, банковские реквизиты, номер счета)
Состав семьи ______ чел.
Статус члена семьи | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Вид дохода | Размер дохода, руб. | |||
Об ответственности за представление недостоверной информации или документов предупрежден (а). Настоящим подтверждаю, что мне известно о том, что представление любой недостоверной информации может быть в дальнейшем поводом для расторжения договора с моей семьей и возвращения мной полученной единовременной выплаты.
Подтверждаю, что я знаю о своем праве присутствовать на заседании комиссии по оказанию адресной социальной помощи, на котором будет рассматриваться мое заявление.
Даю согласие на проверку представленных мною сведений и документов. Подтверждаю свое согласие на обработку указанных в настоящем заявлении персональных данных
К заявлению прилагаю документы
1. | ||||
2. | ||||
3 . | ||||
4 . | ||||