Начальнику ГКУ УСЗН по ________________________________________________________
(город, район)
от ___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения заявителя)
проживающего (ей) _____________________________________________________
(указать адрес проживания, контактный телефон)
_________________________________ серия ______________ номер ______________________
документ, удостоверяющий личность
дата выдачи __________________________________________________________
кем выдан ____________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу оказать мне (моей семье)адресную социальную помощь в виде
__________________________________________________________________________
(единовременной денежной выплаты, социального пособия, натуральной помощи)
на ________________________________________________________________________
(указать назначение адресной социальной помощи)
Выплату произвести _________________________________________________________
(указать реквизиты почтового отделения, банковские реквизиты, номер счета)
Состав семьи ____ чел.
Статус члена семьи | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Вид дохода <*> | Размер дохода, руб. | |||
<*> Перечень имущества, принадлежащего семье (одиноко проживающему гражданину) на праве собственности,
____________________________________________________________________________________________
с указанием даты и номера правоустанавливающего _________________________________________________
документа (договоры купли-продажи, мены, дарения)
____________________________________________________________________________________________