Заявление
о предоставлении мер социальной поддержки многодетной семье
Начальнику управления социальной защиты населения
по
__________________________
(город, район)
ОТ
_________________________
(фамилия, имя, отчество)
________________________
( год рождения заявителя) ~~
серия ______ номер ______ дата выдачи________
___________________________________
(документ, удостоверяющий личность) кем выдан ________
Адрес _______________
регист- _______________
радии: ___________ по месту жительства ____________ по месту пребывания
__ N пенсионного страхового свидетельства
Прошу предоставлять моей семье следующие меры социальной поддержки в соответствии с Законом Амурской области от 19.01.2005 N 408-ОЗ:
ежемесячную социальную выплату на оплату коммунальных услуг по адресу: ;
освобождение от платы за лекарства, приобретаемые по рецептам врачей, для детей в возрасте до 6 лет;
освобождение от платы за проезд на пассажирском автомобильном транспорте общего пользования;
освобождение от платы за питание для обучающихся в общеобразовательных организациях;
ежегодную денежную выплату на приобретение комплекта детской одежды и (или) обуви.
Состав семьи _________ чел.
Сведения о гражданах, совместно зарегистрированных (проживающих) с заявителем:
Степень родства с заявителем | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Льготный статус (при наличии) | |||
Сведения о жилом помещении
1. Вид жилищного фонда (государственный, муниципальный, частный) | ||||
2. Реквизиты документов, подтверждающих правовые основания владения и пользования жилым помещением | ||||
3. Общая площадь жилого помещения | ||||
4. Жилая площадь | 5. Количество комнат | |||
6. Этаж , общее кол-во этажей | 7. Лифт (да/нет) | |||
8. Жилищные условия (благоустроенное, частично благоустроенное, неблагоустроенное) | 9. Отопление (централизованное, автономное, печное) | |||
10. Горячее водоснабжение (да/нет) | 11. Холодное водоснабжение (да/нет) | |||
12. Газоснабжение (да/нет) | 13. Наличие электроплиты (да/нет) | |||
14. Мусоропровод (да/нет) | 15. Наличие печного отопления (да/нет) | |||
16. Канализация (да/нет) | ||||
Дополнительная информация
Обязуюсь извещать управление социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера ежемесячной социальной выплаты на оплату коммунальных услуг, а также утрату права на ее получение (изменение места жительства, условий проживания, состава семьи и т.п.), не позднее 10 дней со дня наступления данных обстоятельств.
Прошу выплачивать денежные выплаты через:
почтовое отделение N _______________________________
банк ______________________________________________________________
(наименование и реквизиты кредитного учреждения, номер лицевого счета)
Обязуюсь при закрытии (изменении) лицевого счета известить об этом управление социальной защиты населения в трехдневный срок
К заявлению 1 ____________________________
прилагаю 2 ____________________________
следующие 3 ____________________________
документы 4 ____________________________
Подтверждаю свое согласие на обработку указанных в настоящем заявлении персональных данных
Дата подачи заявления __________ Подпись ________