(в ред. постановления Правительства Амурской области от 25.11.2021 N 919)
Начальнику ГКУ УСЗН по ____________________________________________________
(город, район, округ)
от ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения заявителя)
проживающего по адресу: ___________________________________________________
находящегося на стационарном лечении в медицинской организации <*>
___________________________________________________________________________
(наименование и адрес медицинской организации)
┌═‰
не имеющего места жительства или проживания <**> │ │
└═…
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу оказать мне адресную помощь для
___________________________________________________________________________
(указать вид потребности: для оформления паспорта гражданина Российской
Федерации, иных документов (медицинской книжки, водительского
удостоверения, справки медицинского осмотра), приобретения
продуктов питания, одежды, обуви, предметов
первой необходимости)
Денежную выплату прошу выдать в подотчет
_______________________________________________________________________
(Ф.И.О. сотрудника ГКУ УСЗН)
_______________________________________________________________________
(должность сотрудника ГКУ УСЗН)
________________________ ____________________
(дата) (подпись)
___________________________________________________________________________
Заявление зарегистрировано N ____________ "__" ________________ 20__ г.