Начальнику ГКУ УСЗН по ___________________________
(город, район)
ОТ _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения заявителя)
проживающего (ей) _______________________________________
(указать адрес проживания, контактный телефон)
________________________________ серия _____________ номер __________ дата выдачи ___________
(документ, удостоверяющий личность)
Заявление
Прошу оказать мне (моей семье) адресную социальную помощь в виде
____________________________________________________________________________
(единовременной денежной выплаты, социального пособия, натуральной помощи)
на ________________________________________________
(указать назначение адресной социальной помощи)
Выплату произвести ________________________________________
__________________________________________________________________
(указать реквизиты почтового отделения, банковские реквизиты, номер счета)
Состав семьи ___ чел.
Статус | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Вид дохода <*> | Размер дохода, руб. | |||
<*> Перечень имущества, принадлежащего семье (одиноко проживающему гражданину) на праве собственности, с указанием даты и номера правоустанавливающего
документа (договоры купли-продажи, мены, дарения)
Доходы от использования указанного имущества (руб.)
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (а)
Подтверждаю свое согласие на обработку указанных в настоящем заявлении персональных данных