Об утверждении Порядка межведомственного взаимодействия по выявлению и предотвращению семейного неблагополучия, социального сиротства, защите прав и законных интересов детей (с изменениями на 20 апреля 2020 года)

Дата обследования _____________ ____ г.

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность специалиста,

проводившего обследование _________________________________________________

Проводилось    обследование    условий      жизни      ребенка      (детей)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

Свидетельство (а) о рождении: серия ___________ N _________________________

___________________________________________________________________________

                           (когда и кем выдано)

паспорт ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                            (когда и кем выдан)

Место жительства __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

           (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

      (адрес места фактического проживания и проведения обследования)

1. Сведения о родителях ребенка.

1.1.

Мать ______________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии))

дата и место рождения _____________________________________________________

место жительства __________________________________________________________

                   (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)