___________________________________________________________________________
(полное наименование организации, ответственной за работу с ребенком
(детьми) и его (их) семьей)
Промежуточный акт обследования семьи
Ф.И.О. законного представителя ребенка/детей ______________________________
Дата ______________________________________________________________________
Адрес: ____________________________________________________________________
Телефон: __________________________________________________________________
Ф.И.О., степень родства членов семьи (гражданина), присутствующих при
проведении обследования ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подробное описание ситуации (с указанием санитарного состояния жилого
помещения, наличия продуктов питания, состояния здоровья родителей,
присутствия в квартире посторонних лиц, наличия проблем и т.д. Наличие
изменений, произошедших с момента последнего обследования): _______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
С актом обследования ознакомлен (на) ___________/_________________________/
(подпись) (расшифровка)
Подпись специалиста ("куратора случая") ___________/______________________/
(подпись) (расшифровка)