Голосование по отзыву губернатора Амурской области
___________________________________________________________________________
(дата голосования)
ОТКРЕПИТЕЛЬНОЕ УДОСТОВЕРЕНИЕ N _______
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество)
___________________________________________________________________________
(серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина)
включенный (ая) в список участников голосования по отзыву на участке
голосования по отзыву N ____
___________________________________________________________________________
(адрес участковой комиссии <1>)
образованном на территории ________________________________________________
(наименование муниципального образования <2>
___________________________________________________________________________
и субъекта Российской Федерации)
получил (а) настоящее открепительное удостоверение и имеет право принять
участие в голосовании на участке голосования по отзыву, на котором он (она)
будет находиться в день голосования.
__________________________________
(председатель, заместитель
председателя, секретарь
или член комиссии)
__________________________________
(наименование комиссии)
___________ ______________________
М.П. (подпись) (фамилия и инициалы)
" " _________________ г.
(дата выдачи