ПОДПИСНОЙ ЛИСТ в поддержку выдвижения инициативы проведения голосования по отзыву губернатора Амурской области
Номер и дата регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по отзыву губернатора Амурской области | Дата окончания срока сбора подписей в поддержку инициативы голосования по отзыву губернатора Амурской области |
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение инициативы проведения
голосования по отзыву
___________________________________________________________________________
(наименование должности, фамилия, имя, отчество
губернатора Амурской области)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
1. | ||||||
2. | ||||||
... |
Подписной лист удостоверяю
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия
и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,
с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего
его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор
подписей, и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Специальный счет фонда голосования по отзыву губернатора Амурской области
N _______
Примечание. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей участников голосования по отзыву.