Ответственный страховщик: _____________________________________
Фонд: ___________________________________________________
К настоящему договору прилагаются:
1. Перечень договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию условно застрахованным гражданам.
2. Положение об Ответственном страховщике.
3. Перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования.
Ответственный страховщик: Фонд:
Место для Место для
печати _____________________ печати _____________________
"___"____________ 199__ года "___"____________ 199__ года