Приложение N 1
АКТ N ___
документальной проверки правильности,
полноты и своевременности перечисления страховых
взносов (платежей) в фонды обязательного
медицинского страхования
______________________
(Дата составления акта)
Мною, (нами) __________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
на основании Поручения _____________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
территориального фонда обязательного медицинского страхования от
"___" ________________ 199 __ г. N _____ в присутствии _____________
(должность,
____________________________________________________________________
Ф.И.О. представителя плательщика)
проведена проверка расчетов с фондами обязательного медицинского
страхования ________________________________________________________
(наименование плательщика)
Регистрационный N __________ ИНН N _____________,
расчетный (текущий) счет N _____________
в банке _______________________________________________________
МФО ______________________.
Для проверки предъявлены следующие документы:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Настоящая проверка правильности, полноты и своевременности
перечисления страховых взносов (платежей) на обязательное
медицинское страхование проведена за период с "___" ______ 199 __ г.
по "___" _________ 199 __ г.
Установленная дата уплаты страховых взносов согласно Извещения
страхователю _______________.
Результаты проверки (приложение 1 к акту проверки):
+-------------------------------------------------------------------+
¦ ¦Федеральный ¦ Территориальный¦
¦ ¦фонд ОМС ¦ фонд ОМС ¦
+-------------------------------------------------------------------+
- доначислено страховых взносов
с сокрытых или заниженных сумм,
с которых должны начисляться
плательщиками страховые взносы
- просроченная задолженность
по страховым взносам (недо-
имка)
- начислено пени по сроку ______,
всего
- сумма штрафных санкций, всего
в т.ч.:
- штраф за отказ от регистрации
- штраф за сокрытие (занижение)
суммы страховых взносов
- штраф за непредставление в ус-
тановленные сроки расчетной ве-
домости по страховым взносам
(платежам)
Задолженность за фондами ОМС:
- учитывается в счет будущих
платежей
- подлежит возврату
Предложения по результатам проверки:
Руководствуясь статьей 27 Закона РФ "О медицинском страховании
граждан в РФ", предлагается перечислять в 10-дневный срок до "___"
__________ 199 __ г.:
на счет территориального фонда (филиала) обязательного медицинского
страхования в ______________________________________________________
(наименование учреждения банка)
сумма, всего ___________ руб., в том числе недоимка __________ руб.
пени ___________________ руб., штраф ____________________ руб.
на счет Федерального фонда обязательного медицинского страхования
в__________________________________________________________________
(наименование учреждения банка)
сумма, всего ___________ руб., в том числе недоимка __________ руб.
пени ___________________ руб., штраф ____________________ руб.
В случае неперечисления в указанный срок эти суммы будут взысканы в бесспорном порядке,
Замечания плательщика по результатам проверки:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Проверяющие: Руководитель:
______________ ______________
(подпись) (подпись)
штамп ФОМС МП
Главный (старший) бухгалтер
___________________________
(подпись)
Один экземпляр акта плательщиком получен
"___" ____________________ 199 ___ г.
______________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись)
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений подготовлена
в юридическом бюро "Кодекс"