Действующий

О взаимодействии территориальных фондов обязательного медицинского страхования и органов Государственной налоговой службы Российской Федерации (с изменениями на 17 июня 1998 года)

Приложение N 1

АКТ N ___
документальной проверки правильности,
полноты и своевременности перечисления страховых
взносов (платежей) в фонды обязательного
медицинского страхования

                                              ______________________
                                              (Дата составления акта)

     Мною, (нами) __________________________________________________
                           (должность, Ф.И.О.)
на основании Поручения _____________________________________________
                        (наименование субъекта Российской Федерации)
территориального фонда  обязательного  медицинского  страхования  от
"___" ________________ 199 __ г. N _____ в присутствии _____________
                                                        (должность,
____________________________________________________________________
                 Ф.И.О. представителя плательщика)
проведена проверка расчетов  с  фондами  обязательного  медицинского
страхования ________________________________________________________
                        (наименование плательщика)

     Регистрационный N __________               ИНН N _____________,
     расчетный (текущий) счет N _____________
     в банке _______________________________________________________
     МФО ______________________.

     Для проверки предъявлены следующие документы:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Настоящая проверка правильности, полноты и своевременности

перечисления страховых    взносов    (платежей)    на   обязательное
медицинское страхование проведена за период с "___" ______ 199 __ г.
по "___" _________ 199 __ г.

     Установленная дата  уплаты страховых взносов согласно Извещения
страхователю _______________.


        Результаты проверки (приложение 1 к акту проверки):


+-------------------------------------------------------------------+
¦                                   ¦Федеральный  ¦  Территориальный¦
¦                                   ¦фонд ОМС     ¦  фонд ОМС       ¦
+-------------------------------------------------------------------+

 - доначислено страховых взносов
   с сокрытых или заниженных сумм,
   с которых должны начисляться
   плательщиками страховые взносы

 - просроченная задолженность
   по страховым взносам (недо-
   имка)

 - начислено пени по сроку ______,
   всего

 - сумма штрафных санкций, всего

   в т.ч.:

 - штраф за отказ от регистрации

 - штраф за сокрытие (занижение)
   суммы страховых взносов

 - штраф за непредставление в ус-
   тановленные сроки расчетной ве-
   домости по страховым взносам
   (платежам)

 Задолженность за фондами ОМС:

 - учитывается в счет будущих
   платежей

 - подлежит возврату



                Предложения по результатам проверки:

Руководствуясь статьей 27 Закона РФ "О медицинском страховании

граждан в РФ",  предлагается перечислять в 10-дневный срок до  "___"
__________ 199 __ г.:

на счет  территориального фонда (филиала) обязательного медицинского
страхования в ______________________________________________________
                     (наименование учреждения банка)
сумма, всего ___________ руб.,  в том числе недоимка __________ руб.
пени ___________________ руб.,       штраф ____________________ руб.

на счет Федерального фонда обязательного медицинского страхования
в__________________________________________________________________
                  (наименование учреждения банка)
сумма, всего ___________ руб.,  в том числе недоимка __________ руб.
пени ___________________ руб.,       штраф ____________________ руб.

В случае неперечисления в указанный срок эти суммы будут взысканы в бесспорном порядке,

           Замечания плательщика по результатам проверки:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________


     Проверяющие:                       Руководитель:
     ______________                     ______________
         (подпись)                          (подпись)

     штамп ФОМС             МП

                                        Главный (старший) бухгалтер
                                        ___________________________
                                                    (подпись)

Один экземпляр акта плательщиком получен
"___" ____________________ 199 ___ г.

                             ______________________________________
                                    (должность, Ф.И.О., подпись)


Редакция документа с учетом

изменений и дополнений подготовлена

в юридическом бюро "Кодекс"