от________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
год рождения_________________
являюсь___________________________________________
__________________________________________________
(указать льготную категорию: участник, инвалид ВОВ,
__________________________________________________
блокадник и т.д.)
Семья, имеющая больного ребенка___________________
__________________________________________________
(Ф.И.О., г.рождения, диагноз)
удостоверение N___________________________________
выдано____________________________________________
(кем, дата и год выдачи)
инвалидом_________________группы
причина инвалидности______________________________
диагноз___________________________________________
справка ВТЭК_________________серия________________
Дата освидетельствования__________________________
Проживающего в отдельной (коммунальной) квартире по
адресу:___________________________________________
__________________________________________________
(указать индекс, район, улицу, N дома и квартиры,
домашний телефон)
Прошу предоставить мне дачное помещение на летний сезон (год) 1993 года.
Ранее снимал дачу N ______комнату N________+ веранду в поселке
_____________________с _______ года (или ранее дачей не пользо-
вался). Со мной совместно живут жена (муж) и ___________несовершен-
нолетних детей.
Дачный участок имею (не имею).
Размер получаемой(мого) пенсии___________, пособия________, за-
работка______________и др.__________________________________________
(стипендии, алименты)
Дата Подпись
На устном приеме даны разъяснения по вопросу предоставления дачных помещений. Решение комиссии будет сообщено письменно до 20.04.93.