Утверждаю
Главный инженер Территориального
производственного объединения
жилищного хозяйства
________________________________
________________________199__ г.
АКТ
Междуведомственная комиссия при Территориальном производственном
объединении жилищного хозяйства (ТПО ЖХ)_________________________________
в составе:
председателя (зам.председателя)_____________________________________
представителей от :
Горсанэпидстанции___________________________________________________
Госпожнадзора_______________________________________________________
Проектно-инвентаризационного бюро___________________________________
Районного архитектора_______________________________________________
Владельца дома______________________________________________________
произвела обследование жилой площади_____________________________________
в кв. N ______ дома N ______ по ______________________________________ул.
с целью__________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Обследованием установлено: дом N_____ по ________________________ул.
постройки _________ г. _______ этажный, оборудован центральным (печным)
отоплением, водопроводом, канализацией, электроосвещением, горячим водос-
набжением, лифтом, газифицирован.
Кв. N_____ отдельная (коммунальная), расположена на __________ эта-
же, состоит из ________ комнат ____________ съемщиков, светлой (темной)
кухни площ. ___________ кв.м., ванной комнаты, уборной, прихожей, коридо-
ра______________________________________________________________________
Жилая площадь, находящаяся в пользовании ___________________________
состоит из _______ комнат площадью _____________ кв.м., из них: изолиро-
ванные ___________ площадью ______________ кв.м., смежные _______________
проходные_______________________________________________________________
Ширина__________________________________________________________________
Высота___________________________________________________________________
Комната площ. ______________________ кв.м.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Заключение__________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Акт составлен для представления_____________________________________
_________________________________________________________________________
Председатель МВК____________________________________________________
Члены МВК___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Ненужное вычеркивается, пропуски прочеркиваются.
(Печать)