Об утверждении положений о доме-интернате для престарелых и инвалидов и психоневрологическом интернате Министерства социального обеспечения РСФСР (с изменениями на 12 апреля 2007 года) (утратил силу на основании приказа Минтруда России от 12.02.2018 N 83)

областной (краевой) отдел социального обеспечения

Министерство социального обеспечения

АССР

(наименование дома-интерната для престарелых и инвалидов)

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ N

Фамилия, имя, отчество

Год рождения

Группа инвалидности

Национальность

Причина инвалидности

Профессия (специальность)

Вид получаемой пенсии и размер ее

Адрес местожительства до поступления в дом

Адрес родственников

Дата поступления

путевка N

от

Кем выдана путевка

Диагноз лечебного учреждения или ВТЭК

Диагноз, установленный врачом дома-интерната

Трудовая рекомендация (ВТЭК или врача (фельдшера) дома-интерната

для престарелых и инвалидов)

Дата выбытия из дома и причины

(перевод в другой дом,

выписка на трудовое устройство, умер)

Подпись врача дома

Дата заполнения

Наследственность, развитие больного, перенесенные болезни:

Начало и развитие настоящего заболевания (ранения), причина заболевания:

Жалобы больного:

Данные объективного исследования:

Дата

Течение болезни

Назначения

Особые отметки

Подпись врача