Об утверждении положений о доме-интернате для престарелых и инвалидов и психоневрологическом интернате Министерства социального обеспечения РСФСР (с изменениями на 12 апреля 2007 года) (утратил силу на основании приказа Минтруда России от 12.02.2018 N 83)

Наименование лечебного учреждения, выдавшего карту

район

город

Фамилия, имя, отчество

Год рождения

Домашний адрес

Состояние здоровья

(передвигается самостоятельно,

находится на постельном режиме)

Заключение врачей-специалистов (с указанием основного и сопутствующего диагнозов, наличия осложнений, сведений о перенесенных заболеваниях, наличия или отсутствия показаний к стационарному лечению):

Терапевта

Фтизиатра

Хирурга

Дерматовенеролога

Окулиста

Стоматолога (зубного врача)

Психиатра

(заключение ВКК психоневрологического диспансера, а при отсутствии его - районной больницы, с указанием рекомендуемого типа дома-интерната на руки престарелому (инвалиду) и их родственникам не выдается - высылается почтой)

Результаты анализа на кишечную группу

(с указанием N и даты анализа)

М.П.

"__" __________ 19__ г.

Главный врач поликлиники