Об утверждении положений о доме-интернате для престарелых и инвалидов и психоневрологическом интернате Министерства социального обеспечения РСФСР (с изменениями на 12 апреля 2007 года) (утратил силу на основании приказа Минтруда России от 12.02.2018 N 83)

В

отдел социального обеспечения

От гр.

Паспорт серии

N

выдан

место прописки

Дата рождения

число

месяц

год

Образование

Специальность

Размер и вид пенсии

Группа инвалидности

Срок переосвидетельствования

Последнее место работы

Жилищные условия

(свой дом, квартира, комната, общежитие и др.)

Имеются ли прямые родственники

(их адрес, возраст, заработок,

семейное положение)

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу принять на

(постоянное, временное проживание)

в дом-интернат, т.к. нуждаюсь

(по состоянию здоровья, семейному

в уходе и бытовом обслуживании

положению и т.д.)

     С условиями приема, содержания и выписки из дома-интерната ознакомлен(а).

Дата заполнения

Подпись

     Сведения по паспорту и пенсионному делу проверил, заявление

зарегистрировал "__" __________ 19__ г.

под N

Инспектор

     Заключение заведующего отделом

М.П.

Подпись