(Официальная печать) | (Страна) |
Выдано в соответствии с постановлениями Международной Конвенции по охране человеческой жизни на море 1948 года.
Название судна | Отличительный | Порт приписки | Валовая вместимость |
Правительство (название) _______________ удостоверяет.
Я, нижеподписавшийся (фамилия) ___________ удостоверяю:
что вышеуказанное судно, в соответствии с полномочиями,
предоставленными Правилом __________ главы _________ Правил,
дополняющих упомянутую выше Конвенцию, освобождается от требований*
________________
* Поместить здесь ссылки на главы и правила с указанием отдельных параграфов.
____________________________________________________________________
Конвенции на рейсы от ______________________________________________
до_________________________________________________________________