Женевская конвенция об обращении с военнопленными (рус., англ.)

Дата______________________________________________________________________

Лагерь____________________________________________________________________

Госпиталь_________________________________________________________________

Фамилия__________________________________________________________________

Имя и отчество_____________________________________________________________

Дата рождения_____________________________________________________________

Звание____________________________________________________________________

Личный номер______________________________________________________________

Номер военнопленного______________________________________________________

Ранение, заболевание_______________________________________________________

Решение комиссии__________________________________________________________

Председатель смешанной
 медицинской комиссии

А = Непосредственная репатриация

В = Госпитализация в нейтральной стране

NС = Вторичное освидетельствование