D. Извещение о смерти
(см. статью 120)
(Обозначение соответствующих властей) | ИЗВЕЩЕНИЕ О СМЕРТИ |
Держава, за которой числится пленный ______________________________________. | |
Фамилия и имя............................................... | ___________________________________ |
Отчество......................................................... | ___________________________________ |
Место и дата рождения................................. | ___________________________________ |
Место и дата смерти...................................... | ___________________________________ |
Звание и личный номер (надписанные на опознавательном медальоне........................ | ___________________________________ |
Адрес семьи .................................................. | ___________________________________ |
Где и когда был взят в плен ......................... | ___________________________________ |
Причина и обстоятельства смерти .............. | ___________________________________ |
Место погребения.......................................... | ___________________________________ |
Обозначена ли могила и сможет ли она впоследствии быть найдена семьей............ | ___________________________________ |
Сохраняет ли держащая в плену Держава вещи, входящие в наследство покойного, у себя или они пересылаются одновременно с настоящим извещением о смерти............. | ___________________________________ |
Если они пересылаются, то через какого посредника..................................................... | ___________________________________ |
Может ли лицо, бывшее при больном во время его болезни или в последние минуты его жизни (врач, санитар, служитель культа, товарищ по плену), сообщить здесь же или в приложении какие-нибудь подробности о его последних минутах и о погребении................................. | ___________________________________ |
(Дата, печать и подпись соответствующих властей) | Подписи и адреса двух свидетелей |
ПРИМЕЧАНИЕ. Это извещение должно быть составлено на двух или трех языках, в частности, на родном языке пленного и на языке держащей в плену Державы. Размеры извещения 21х30 см | |